门诊病历书写规范方案.doc

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**省门诊病历书写规*
根据**省医改实施方案的要求，患者在全省各医疗机构就诊时统一使用**省门诊病历，以减少患者在各医：①接诊医师首先注明复诊医院名称及就诊时间（年、月、日、时、分）。
②接诊医师要对患者首诊和复诊时病情变化、治疗反应、辅助检查的结果进行认真记录。
③对首诊时的阳性体征要进行再次检查和记录。
④对复诊时出现的新的体征要进行认真检查和记录。
⑤若复诊时患者辅助检查的结果或病情变化，需对首诊的诊断进行修正或补充时，应填写复诊修正或补充诊断。写在复诊病历记录右下方。（并注明复诊"修正诊断
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”或"补充诊断”字样）
⑥复诊处理意见同首诊要求。
⑦医师签名盖章。
四、**省医院门诊病历封面统一格式见附表（一）
五、**省门诊病历书写格式见附表（二）
六、**省门诊病历*例见附件（三）
封面
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全省通用
病人保存
就诊必带
**省
门诊病历
注：1、**省门诊病历规格：13×19cm
2、封面背景由医疗单位自行设计。
3、封2：书写要求。
封底
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×××××××医院印制
注：1、封底右下角应印制医疗机构名称。
2、封底背景由医疗机构自行设计。
附二
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甘 肃 省 门诊病历首页
门诊号 NO
姓 名
性 别
年 龄
民 族
职 业
籍 贯
婚 姻
药物食物过敏史
住址（单位）
电 话
首诊日期
首诊情况
急诊 平诊
首诊医院
首诊科室
主 诉
现病史
既往史
体 查
初步诊断
建议检查
处理意见
医师签名
甘 肃 省 门 诊 病 历 续 页
性别 年龄 民族 籍贯 门诊号数
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附三
门诊病历*例（一）**省门诊病历首页
门诊号 NO
姓 名
赵大勇
性 别
男
年 龄
62岁
民 族
汉
职 业
教 师
籍 贯
××
婚 姻
已 婚
药物食物过敏史
青霉素过敏（+）
鱼、虾过敏（+）
住址（单位）
**市大沙坪63号
电 话
×××××××
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首诊日期
2009年6月7日9时30分
首诊情况
急诊
平诊
√
首诊医院
××××
首诊科室
××××
主诉：间歇性无痛性肉眼血尿10天。
现病史：患者于10天前上午无明显诱因突然出现尿色变红，呈粉红色，含褐色扁豆大小的血凝块，无明显尿频、尿急、尿痛，也无排尿困难及发冷发热。即去社区中心医院就诊，尿常规检查红血球满视野。给予肌注安络血仍不见好转。于今晨来我院就诊。
既往史：既往身体健康，3年前因夜尿增多，排尿费力诊断为前列腺肥大。但无血尿史。
体查：T