代购保险确认书
致_______________________:
本人(单位)为______________合同项下的承租人,本人(单位)委托贵司为该合同项下的租赁物购买保险,具体要求如下:
保险标的物及其型号
数量
被保险人
保险第一受益人
要求购买的险种划“”
在要求购买险种的对应空格划“√”
投保额度(单位:元)
应付保险费(单位:元)
要求购买的险种(含附加险种)
上牌类产品
车辆损失险
第三者责任险
交强险
附加车辆损失不计免赔险
附加第三者责任不计免赔险
起重、装卸、挖掘车辆损失扩展险
附加全车盗抢险
附加玻璃单独破碎险
其他险种: ______________________________
(请填写具体险种)
不上牌类产品
工程机械设备险
第三者责任险
附加起重、装卸、挖掘设备损失扩展险
财产综合险
其他险种: ______________________________
(请填写具体险种)
购买期限
________个月
___个月
___个月
应付保险费总额(单位:元)
大写:__________________元(￥)
为明确委托事项及要求,本人(单位)确认如下:
本人(单位)确认上表所列的投保险种及其他保险要求,上表已如实全面反映本人(单位)对购买保险的要求和选择。由于本人(单位)要求购买的险种不全导致保险公司不予理赔的后果由本人(单位)承担。
本人(单位)将于上述合同签订之日起5日内将上表所列应付保险费总额一次性支付给贵司;如未及时支付,贵司可拒绝代购保险,由此引起的一切责任和风险均由本人(单位)承担。
在贵司代理购买保险手续之前发生事故的,一切责任和风险均由本人(单位)承担。
本确认书构成上述合同的附件之一。
承租人(盖章/签字):
年月日
代购保险确认书 来自淘豆网m.daumloan.com转载请标明出处.
