2018护理安全简报.docx

护S安全简报
第1期（总第4期）
康桥医院护理部主办 二O 一八年四月三日
2018年一季度护理不良事件总结分析
一、护理不良事件上报和发生情况：
2018年一季度科室主动上报护理不良事件共18例;
事件类型
例数
百分比
老年病科
0
0
0
1
0
合计
2
3
4
1
6
如表2所示:
三、不良事件发生的原因分析:
1、 不严格执行护理分级制度：没有严格按照分级护理制度对病人观 察和巡视，没有认真落实病人交接班制度，健康教育没有告知清楚， 对有可能发生的不良后果无预见性，如：不按时巡视病房，观察病情 不仔细，护理措施不到位，未严格执行皮肤交接，发现问题未及时上 报，值班护士责任心不强，巡视不到位。
2、 护士长对高危时段、节假日（周末）的护士排班搭配及夜班护士 的工作质量监管不到位。
3、 护士责任心不强极易引起护理不良事件发生：护士工作表现思想 不集中，工作缺乏责任而造成不良事件发生。如：院内压疮、用药错 误等。
4、 护士长现场督导力度不大，对一些经常犯的错误重视程度不够， 如：管道脱出的宣教，采取各种安全措施的告知后，措施的落实监管 等。
5、 个别护士对常用上报流程掌握不到位，值班护士工作责任心不强， 对重点病人巡视力度不够，导致院内压疮发生。
6、 护理部对重点环节、重点科室的管理力度不够。
四、预防护理不良事件发生措施：
1、 认真学习护理核心制度，严格执行交接班制度。
2、 科室组织全体护理人员学习常用制度流程的学习培训。
3、 严格执行分级护理制度，密切观察患者病情变化，对老、幼、昏 迷病人按需要加防护栏，对躁动病人科室应酌情应用安全约束带或床 档防止坠床，悬挂安全警示卡，对身体虚弱病人活动有人搀扶，对老 年病人加强病情评估，加强监管，及时与家属沟通，告知家属可能发 生的各种不良事件。
4、 科室组织学习相关法律法规，了解护理工作中潜在的法律问题， 了解病人和自己的权利，提高护士安全防范意识，对一些特殊用药一 定要有安全警示，按医院统一规定标识加以提醒，认真落实操作前、 中、后的查对。
5、 科室加强对新上岗人员的培训，重点加强对本科疾病的常规培训， 定期组织培训学习，不定时抽查护士对相关知识的掌握，加强带教培 训及安全监管，防止私自独立操作，引发不良事件。
6、 护士长加强安全管理，每月召开安全会议，提高护理人员对病人 安全管理重要性的认识，将各项护理措施实施到位，健康教育达到预 期效果，防止烫伤、压疮、走失、跌倒的发生，降低护理风险的发生。
7、 护理部对各科室安全工作加强监管，定期下科室对核心制度的落 实、安全防范管理的落实进行监管，促进各科安全管理规范落实。
护理部
护S安全简报
第3期（总第4期）
康桥医院护理部主办 二O 一八年十月三日
2018年三季度护理不良事件总结分析
三、护理不良事件上报和发生情况：
2018年三季度科室主动上报护理不良事件共9例;
事件类型
例数
百分比
用药错误
0
0
操作错误
0
0
跌倒/坠床
3
%
压 疮
0
0
管道滑脱
5
%
输液外渗
1
%
合 计
9
如表1所示：
三季度汇总
二、各科室主动上报不良事件上报例数对比情况
2018年三季度共有3个科室主动上报护理不良事件。其中内一 科2例，内三科2例，老年康复病科5例；
科室
用药错误
操作错误
跌倒/坠床
压疮
管道滑
脱
输液外 渗
内一科
0
0
0
0
2
0
内二科
0
0
0
0
0
0
内三科
0
0
0
0
2
0
夕卜科
0
0
0
0
0
0
监护室
0
0
0
0
0
0
老年病科
0
0
3
0
1
1
合计
0
0
3
0
5
1
如表2所示:
三、 不良事件发生的原因分析：
1、 不严格执行护理分级制度：没有严格按照分级护理制度对病人观 察和巡视，没有认真落实病人交接班制度，健康教育没有告知清楚， 对有可能发生的不良后果无预见性，如：不按时巡视病房，观察病情 不仔细，护理措施不到位，未严格执行皮肤交接，发现问题未及时上 报，值班护士责任心不强，巡视不到位。
2、 护士长对高危时段、节假日（周末）的护士排班搭配及夜班护士 的工作质量监管不到位。
3、 护士责任心不强极易引起护理不良事件发生：护士工作表现思想 不集中，工作缺乏责任而造成不良事件发生。如：院内压疮、用药错 误等。
4、 护士长现场督导力度不大，对一些经常犯的错误重视程度不够， 如：管道脱出的宣教