建德二院等级医院评审标准培训.ppt

建德市第二人民医院
柳振华
浙江省第三轮医院等级
评审标准培训
实施医院评审的意义
确保质量与平安
1、患者受益 获得优质效劳
得到尊综合管理局部共59项
〔一〕规模与资源 13项
〔二〕功能与任务 10项
〔三〕能力与效率 10项
〔四〕科研与教学 6项
〔五〕行政管理 16项
〔六〕改革与创新 4项
二类指标—综合管理举例
〔五〕行政管理
编号
评审内容
准入标准
检查方法
检查结果
40
管理与决策
(1)实行院长负责制，班子成员分工明确
(2)重大决策、重要干部任免、重大项目安排、大额资金使用等须经领导班子讨论并按管理权限和规定程序报批
(3)医院绩效工资分配方案需经职代会讨论并通过
(1)查管理分工、相关文件
(2)查医院党政班子重大事项集体讨论会议记录
(3)查职代会记录
检查说明：
1）重大决策：指医院改革发展的重大决策、医院建设、学科建设等方面的发展规划、年度计划及完成情况 。
2）重要人事任免包括院、科两级干部的任免情况。
3）重要项目安排包括重大建设、修缮项目以及大型医用设备购置等的决策和执行情况
4）大额度资金使用情况指按规定属于大额度资金的使用情况。
查管理分工、相关文件、党政班子重大事项集体讨论会议记录、查职代会记录
(1)院长负责制： 有□ 没有□
(2)三重一大事项管理程序
符合□ 不符合□
(3)符合□ 不符合□
41
医院发展规划与计划
有医院五年发展规划和年度工作计划，经职代会讨论并通过
查医院文件及职代会记录
有□ 没有□
二类指标——质量平安
质量平安局部共26项
〔一〕综合质量 8项
〔二〕护理质量 2项
〔三〕院感质量 2项
〔四〕放射质量 2项
〔五〕临检质量 2项
〔六〕药事质量 2项
〔七〕病理质量 2项
〔八〕麻醉质量 2项
〔九〕输血质量 2项
〔十〕设备管理 2项
二类指标——质量平安举例
二类指标-药事质量
编号
评审内容
准入标准
检查方法
检查结果
55
药械管理
（1）执行药械管理政策，保证药品与器械的质量
（2 未发生麻、毒、精、放药品被盗、丢失案件
（3）无假冒伪劣药品
(1）查卫生行政部门和医院的文件；查药械招标记录
（2）查同级药监部门或公安部门提供的证明
（3）查同级药监部门提供的证明
（1）符合□ 不符合□
（2）有 □ 没有 □
（3）有 □ 没有 □
76
抗菌药物占药品消耗比例
三级甲等：≤23%
三级乙等：≤25%
二级甲等：≤28%
二级乙等：≤30%
通过HIS系统实时查药品分类账中抗感染药物占药品消耗金额比例
抗感染药物占药品消耗比例： %
77
处方合格率
处方合格率≥95%
查药剂科处方检查点评通报资料，现场抽查50份处方
处方合格率： %
二类指标的达标要求
1、每项含假设干要点，每一工程中假设有一要点不符合要求，那么该项为不合格
2、“综合管理〞、“质量平安〞两局部合并计算合格率
三级医院：85项需77项达标
二级甲等：81项需73项达标
二级乙等：77项需69项达标〔假设未设病理科，那么75项需68项达标〕
3、“综合管理〞和“质量平安〞这两个局部总体合格率≥90%为达标，“技术水平〞合格率≥90%为达标，合格率低于90%且大于85%，可降级确认或延缓一年评审
技术水平指标检查及达标要求
三甲
三乙
二甲
二乙
备选专科
18
14
9
5
要求达标
16
12
8
4
病种、操作、手术前要求
8个
两年10例
6个
两年10例
4个
两年10例
3个
两年10例
专科选择要求
内、外系统均不少于5个
内、外系统均不少于4个
内、外系统均不少于3个
内、外系统均不少于2个
三类指标
三类指标的内涵
1、适用于各级医疗机构
2、同质化评价指标
3、评分指标
4、涵盖行政管理、医疗管理、护理管理、医技管理、效劳流程管理、患者平安管理、后勤保障等
5、重点在具体实施、检查反响及持续改进过程中
三类指标的内容
共5局部56项284小项评审内容
一、医院效劳管理
二、患者平安目标
三、医疗质量管理与持续改进
四、护理质量管理与持续改进
五、综合管理
三类指标的内