医学影像学诊断报告书写规范.doc

医学影像学诊疗报告书写规范
一、诊疗报告书写规范是诊疗质量的最后反应：
医学服务波及人的生命与健康，其服务质量的重要意义是不问可知的。为此，
医学管理
学就提出了质量保
包含以下三方面
的内容，而书写繁简程度可由各组室自行决定。
（1）临床对医学影像学诊疗所要求的内容：即说明有无临床所疑疾病的各种表现或征象，若有者则应付所出现的病变大小，形态与部位等等—一加以描绘，并对该疾病
应当或可能出现而未出现的表现说明“未见”。别的还应付疾病定位与定性相关表现或征象说明“见到”或“未见到”。“见到”者再加以必需的描绘。
（2）临床要求（即临床所疑疾病）之外的阳性发现。（a）不测或有时发现“临
床所疑疾病”之外疾病的征象。如骨外伤患者所摄骨路片上有时发现骨软骨瘤：（b）各种正
常变异的表现；（c）成像的伪影的表现；（d）难以解说的不可以据之作出医学影像学诊疗的一
些表现。关于后一种状况应在“医学影像学诊疗”项下建议临床作进一步检查，以明确这些
表现的意义。
（3）议论：关于判断为正常或诊疗十分明确者，其诊疗报告书一股无需“讨
论”。关于
诊疗比较复杂，即有鉴识诊疗的状况存在时，为了使读诊疗报告的医师认识
书写报告医师的
思路与诊疗依照，“议论”就成为一定的内容。关于一些影像表现的病理基
础，如CT所见代表脑水肿的脑内病灶四周低密度带，报告书写者能够用“议论”的形式在“医学影像学表现”中述及。关于一些影像表现可能出现那些临床症状或是与临床症状符合，也可在“医学影像学表现”项下述及。
4、医学影像学诊疗：
为整个医学影像这一检查的结论。许多阅读报告的临床医师只阅读这一项。
报告书写者
一定依据医学影像学表现恰到好处地做出这一检查结论。一股分为以下
5种
状况：
1）正常或未见异样；
2）病变必定，性质必定；
3）病变必定，性质不必定，这种结论又可分以下二种状况：（a）
以某一疾病为主但不典型，应说明不典型的原由。（b）病变表现无特点性，可有多种可能性，挨次说明每种可能性，切合诊疗面与不切合的另一面。
4）可疑病变，所见表现不可以必定为病变，可能为止常变异或各种原由造成设想。要说明不可以必定的原由。
5）需要病员回来增补检查，如补加加强扫描嫩m加做MRI其余
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序列检查等等．
5．医师署名：
署名医师即是此份医学影像诊疗报告书的责任人，如只有一名医师署名须职
称为主治医
师以上的医师。如书写报告者为住院医师，则他或她可在“书写报告”项下
署名，而还有职
称为主治医师以上医师在“审查报告医师”项下署名。
第二章一般X线检查诊疗报告书写规范
一、胸部X线报告
胸廓：对称、畸形、骨骼状况。
肺野：肺内血管纹理，肺内有无病灶，如发现病灶要描绘其部位、一形态、边沿、大小、有无空洞等等状况。
肺门：正常、增大，有无肿块等。
纵隔：气管能否正中，纵隔有无增定及有无肿块发现等。
横隔：地点、形态有无改变，肋隔角与心膈角状况。
心脏：外形有无异样变化，气度比率，各房室状况。
二、心脏平片X线诊疗报告
摄片地点：后前位、右前斜位、左前斜位，左边位。
胸廓：纵隔与横蹄形态有无异样。
肺部：要点描绘肺门、肺内动、静脉血管纹理的变化，有无肺动
脉高压或肺淤血等表现．
心脏：心外形增大的种类，肺动脉段外形变化，各房室增大的状况，食道左房压迹变化状况。
三、泌尿系统X线诊疗报告
1、平片：
1）两肾轮廓、地点、形态与大小。
2）全尿路地区有无钙化或结石样暗影。
3）腰大肌及腹壁脂肪线影像状况。
4）脊椎、骨盆区、骨骼有无异样。
5）肠道内容状况及其余腹部异样暗影。
2、排泄性尿路造影（IVP）
1）两肾轮廓、地点、形态、大小。
2）使用对照剂名称、剂量、浓度。
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3）两肾功能显影状况：正常、延缓、不显影。对肾功能差者，造影需延时45’－60’或更长时间摄片察看。
4）双侧肾盏、肾孟轮廓显示状况。
5）膀胱充盈状况。
6）双侧输尿管显示状况。
7）腰椎与骨盆区骨质状况。
3、逆行肾盂造影（RCP）
l）两肾轮廓、地点、形态、大小、注明导管地点。
2）使用造影剂的名称、浓度、剂量。
3）双