丙戊酸钠脑病.docx

第十一节 丙戊酸钠脑病
温州市中心医院 尤荣开(手机：)
丙戊酸钠(sodium valproate, VPA)作为一种广谱低毒的一线抗癫痫药，不但应用于 抗癫痫临床治疗，也应用双向障碍、精神分裂症、自闭症、社交恐惧症、神经性疼痛或偏头Purkinje 细胞核周体线粒体受损最严重，伴随颗粒内质网分解与断裂、高尔基体池与高尔基体管扩张、 滑面内质网扩大、脂褐素沉积物累积。通常，Purkinje细胞呈现为暗色梗兀性神经元细胞膜 损伤及分裂特征，在损伤的 Purkinje 细胞或受损区可见肿胀的 Bergmann's 星形胶质细胞。 Purkinje 细胞核周体的亚显微改变显示几种细胞间生化过程的严重障碍，包括氧化磷酸化作 用抑制及蛋白质合成障碍，两者均可导致致死性损伤。树突的超微结构异常以滑面内质网元
素损伤为特征，Purkinje细胞树突的细胞器和细胞骨架元件异常提示解毒过程障碍。而且， 这些变化是不可逆性的。用透射电子显微镜对实验性丙戊酸钠脑病小脑皮层毛细血管横断面 形态测定分析显示，VPA长期应用导致管腔逐渐变窄，在6个月、9个月和12个月后平均 系数值较对照组相差分别为22%、48%、65%。停用VPA 3个月后，毛细血管管腔又明显扩 大。对实验性丙戊酸钠脑病及停用VPA后小脑皮层突触连接的超微结构改变的研究发现， VPA胃肠给药9, 12个月后，小脑皮层特别是分子层神经毡内对称性及非对称性突触终未 严重损伤（主要是水肿）及破碎；在Purkinje细胞树突棘的轴-树终未与轴-棘终未主要观察 到巨大空泡结构、电子透光区及胞浆内肿胀的线粒体；轴突的突触囊泡数量减少。停用VPA 1〜3个月后，突触连接没有呈现出修复酌形态学特征。这些变化表明VPA及其代谢产物可 以导致神经传递过程障碍。
【危险因素】
丙戊酸钠脑病形成的危险因素尚未完全明确，目前认为主要有：参与尿素循环的遗传性 酶缺陷（鸟氨酸氨基甲酰转移酶缺陷、氨基甲酰磷酸合成酶缺陷）、先天或后天性肉毒碱缺 陷，潜在的肝肾功能不良性疾病，咼白蛋白血症，起始咼剂量＞10〜15mg/ （kg. d）］，联 用其他抗癫痫药物（如托吡酯、苯妥英、苯巴比妥、利培酮，尤其是托吡酯），联用用其他 药物（如水杨酸类、匹美西林、左乙拉西坦、地西泮等），饮食（营养不良、严重素食主义、 咼蛋白摄入等）。有报道称年龄＜2岁的儿童、精神发育迟滞，基础状态的改变（分解代谢 旺盛、感染、外伤或妊娠等）也可能增加丙戊酸钠脑病的发生风险。而对于丙戊酸钠长期持 续用药是否为危险因素尚存在分歧，有待临床进一步观察与研究。
【临床表现】 丙戊酸钠脑病发病无性别和年龄的差异。通常发生在应用丙戊酸钠数天或数周后，多数 病例有血氨水平升咼，而无肝脏损害。
临床典型表现为急性或亚急性的意识水平进行性下降，从朦胧、模糊到嗜睡、昏迷；共 济失调和扑翼样震颤等局灶或对称性神经系统的症状或体征；癫痫发作频率增加或出现新的 发作类型。其他症状包括扑翼样震颤、食欲丧失、恶心呕吐，构音障碍，共济失调，持续性 重复动作，攻击行为，行为和认知功能障碍等。最终出现死亡。
【辅助检查】
实验室检查 大多数的患者仅表现为血氨升咼，丙戊酸钠血药浓度、肝肾功能可在 正常范围内。偶有报道血肉毒碱水平下降、血和脑脊液中谷氨酰胺水平增加等。
脑电图（EEG）