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0-6岁儿童管理培训
《国家基本公共卫生服务规范（2019年版）》

0～6岁婴幼儿
一、服务对象

：________________________
建 档 人：_________________________
责任医生：________________________
建档日期： 年 月 日
个人基本信息表姓名： 编号□□□-□□□□□
性 别
0未知的性别 1男 2女 9未说明的性别 □
出生日期
□□□□ □□ □□
身份证号
工作单位
本人电话
联系人姓名
联系人电话
常住类型
1户籍 2非户籍 □
民 族
1汉族 2少数民族 □
血 型
1 A型 2 B型 3 O型 4 AB型 5不详 / RH阴性：1否 2是 3不详 □/□
文化程度
1文盲及半文盲 2小学 3初中 4高中/技校/中专 5大学专科及以上 6不详 □
职 业
1国家机关、党群组织、企业、事业单位负责人 2专业技术人员 3办事人员和有关人员 4商业、服务业人员 5 农、林、牧、渔、水利业生产人员 6生产、运输设备操作人员及有关人员 7军人 8不便分类的其他从业人员 □
婚姻状况
1未婚 2已婚 3丧偶 4离婚 5未说明的婚姻状况 □
医疗费用
1城镇职工基本医疗保险 2城镇居民基本医疗保险 3新型农村合作医疗 □/ □/ □
支付方式
4贫困救助 5商业医疗保险 6全公费 7全自费 8其他
药物过敏史
1无 有：2青霉素 3磺胺 4链霉素 5其他________ □/ □/ □/ □
既
往
史
疾病
1无 2高血压 3糖尿病 4冠心病 5慢性阻塞性肺疾病 　6恶性肿瘤
7脑卒中 8重性精神疾病　9结核病 10肝炎 11其他法定传染病 12职业病
13其他
□ 确诊时间 年 月/ □ 确诊时间 年 月/ □ 确诊时间 年 　月
□ 确诊时间 年 月/ □ 确诊时间 年 月/ □ 确诊时间 年 　月
手 术
1无 2有：名称1_____时间 / 名称2 时间 □
外 伤
1无 2有：名称1 时间 / 名称2 时间 □
输 血
1无 2有：原因1 时间 / 原因2 时间 □
家 族 史
父 亲
□/□/□/□/□/□
母 亲
□/□/□/□/□/□
兄弟姐妹
□/□/□/□/□/□
子 女
□/□/□/□/□/□
1无 2高血压 3糖尿病 4冠心病 5慢性阻塞性肺疾病 6恶性肿瘤 7脑卒中
8重性精神疾病 9结核病 10肝炎 11先天畸形 12其他
遗传病史
1无 2有：疾病名称