慢性咳嗽诊断的进展.ppt

慢性咳嗽诊断的进展
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一、咳嗽反射的解剖通路
刺激 咽喉、支气管、肺、胸膜的受体，咳嗽感受器 舌咽、迷走N 咳嗽中枢 相应肌群（呼吸机、膈编辑课件
根据持续的时间，咳嗽可分为两类：
急性咳嗽，持续少于3周
慢性咳嗽，持续3周以上
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急性咳嗽病因
上呼吸道感染
急性支气管炎
急性哮喘
肺炎
肺栓塞
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慢性咳嗽病因
慢性支气管炎 肺间质疾病
支气管扩张 吸入性肺炎
支气管肺癌 咽喉部疾病
肺结核
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慢性咳嗽：
32%~82%为单因素所致
18%~62%多因素
其中42%可为3种疾病所致
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各年龄段不吸烟的慢性咳嗽患者最常见的原因：

鼻后滴流综合症
哮喘
食管返流性疾病
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未服血管紧张素转化酶抑制药的非吸烟者，如胸部X线正常，慢性咳嗽病因几乎由：
鼻后滴流综合症
哮喘
食管返流性疾病
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慢性咳嗽的解剖诊断方案的程序
①询问病史、查体、摄胸部X线片；
②检查肺功能（通气、容量、弥散）；
③激发试验、皮试和IgE定量测定；
④监测日夜峰值流速；
⑤耳鼻喉科和咽喉镜检查；
⑥鼻窦X线摄片或CT检查。
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按此方案，慢性咳嗽的病因大致为：
哮喘和感染后气道高反应（33%）
鼻后滴流综合症（28%）
慢性支气管炎（12%）
症状性胃食管返流（10%）
病毒感染后咳嗽（25%）
其他（ACEI所致、精神性）（10%）
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四、鼻后滴流综合症（PNDS）
（一）、发病率：
普通感冒可被认为是一种鼻后滴流综合症，各种上呼吸道疾病引起鼻后滴流综合症（8~87%）
（二）、临床表现：
咳嗽、感觉有东西滴入喉咙、喉痒、鼻充血和流涕、口咽粘液增多；少数患者无症状，抗组胺治疗无效。咳嗽，每天的痰量超过30ml。
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（三）、诊断：
综合多项标准：症状、体征；X线征象（粘膜增厚大于6mm，各鼻窦出现液平暗区）；特异性治疗效果
（四）、鉴别诊断：
季节性过敏性鼻炎
常年性过敏性鼻炎
血管运动性鼻炎
感染后鼻炎
慢性鼻窦炎
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（五）、治疗：
抗组胺药治疗，疗效缓慢
慢性鼻窦炎——抗嗜血流感杆菌的抗生素
吸入丙酸倍氯米松滴鼻
避免和过敏源接触
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五、支气管哮喘
（一）、诊断：
1、症状：胸闷、喘息、呼吸困难
~57%患者咳嗽可为哮喘唯一症状
2、变异性气流受阻

峰流速仪测定峰呼气流速
可逆性试验阳性 ＞15%
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3、气道高反应性
气道激发试验阳性
特异性差（可见于CF和COPD、30%非哮喘儿童）
4、咳嗽变异性哮喘
咳嗽作为哮喘的唯一症状
伴有气道高反应性
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5、鉴别诊断
①单纯咳嗽：不存在变异性气流受阻
②哮喘：气流受阻并且药物可逆
③咳嗽变异性哮喘：
慢性咳嗽
气道高反应性
平喘治疗后症状缓解
④吸入糖皮质激素——不推荐
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（二）、治疗
①吸入β2受体激动剂
②口服氨茶硷
③糖皮质激素
可先口服，随之吸入或单用吸入
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六、胃食管反流性疾病
（一）、定义：
胃酸和有害物质引入食管导致症状和并发症
（二）、发病机制：
食管下端酸浓度增高
食管运动功能减弱
食管清除酸的功能受损
食管压增加加上括约肌松弛
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（三）、临床表现：
干咳时间很长，平均13-58个月，咳嗽主要发生在白天和站立位，上呼道感染后易复发，进食时阻噎和吞咽困难
（四）、诊断：
针对性治疗后咳嗽改善
24小时PH值监测是最敏感和特异的实验
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24小时动态食管PH值监测的指征：
①病史、体检和其他检查难以确诊
②对抗反流药物治疗无效
③咳嗽病因明确，但相应治疗无效者
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（五）、治疗：
①保守治疗：减体重及高蛋白、低脂肪饮食、升高床头和改变生活方式（戒烟、戒咖啡）
②胃动力药
③H2受体激动剂
④抗反流手术
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七、慢性支气管炎
（一）、定义、发病率和临床表现
定义：
发病率：占咳嗽患者5%
临床表现：早晨咳嗽
（二）、诊断：
病史最为重要
咳嗽主要原因：
①气道的慢性炎症；
②需要清除支气