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大量输血最新进展
题要:大量输血(Massive Transfusion, MT)主要用于大出血的治疗,虽然及时地控制了致命性的出血,但是患者仍然需要输血。有关MT领域已有不少新的研究成果。包括穿通伤患者在没有完全止血之前,采用“低血压抢救”称为“延时抢救”法和使用加量血浆和血小板输注以维持凝血功能的“止血疗法”。这些进展包括早期使用血浆、血小板、冷沉淀、重组凝血因子Ⅶa(rFⅦa)做为治疗稀释性和消耗性凝血性疾病的辅助手段,减少晶体液的输注。MT的方法也变得更简单和标准。研究者们提出,为避免稀释性和消耗性凝血疾病和血小板减少的发生,需要MT的患者可按RBC/血浆/血小板1:1:1的比例输血,可以减少创伤患者的死亡率,建议早期评估止血异常的确切性质,以指导成分血和药物的使用,恢复止血,特别是确定持续纤维蛋白溶解病人的止血功能。
何为大量输血?文献中大量输血(MT)有多种定义[1-7]:一般认为24h内输注了10μRBC或输血超过自身的一个血容量。还有一些其它的动态MT定义,特别是建立不同方法的大量输血时,见下表。
大量输血定义
MT
24h内输注了自身一个血容量的血液;
24h内输注了10μ以上的RBC
动态MT
1h内输注了大于4μ的红细胞且仍需输血;
3h内替代了总血容量的50%。
回顾调查分析
任何原因引起的出血性休克均需要MT,对大多数医疗机构来讲,MT最常见的病因是创伤[8];也常见于胃肠道出血[9-11]所致的严重出血和择期及复杂的急诊手术[12-14];(腹主动脉瘤修复、原位肝移植)其它疾病包括心血管外科、异位妊娠、产科大出血、产后子宫大出血[15]。在美国、英国、澳大利亚、丹麦等国家所做的血液使用情况的调查,只有两个国家提供了在输血的一个时段内,RBC使用≥50μ的相关数据,其中澳大利亚的血液使用主要与复合创伤有关,丹麦则与消化道出血有关
[16]。
尽早地确认需要MT的病人性质是非常重要的,特别是血制品存量有限的地区。一些研究对创伤患者需要MT后的危险因素作了分析,在伊拉克两家军队医院的回顾性分析[17],一组247例病人接受了MT,;另一组311例不需要MT患者,;两组比较,MT组死亡率明显高于非MT组(P<),死亡率分别为39%和1%。
以下参数可以单独预测需要大输血:Hb≤100g/L;国际标准化比值(international normalised ratio INR)>;穿透伤的机械性质[17]。在伊拉克的另外一家军人医院的数据表明,MT组死亡率也明显高于非MT组,分别为29%和7%,并且MT组会增加损伤的严重性。确立大输血的四个独立危险因子是:心率>105次;收缩压<110mmHg;PH<;红细胞压积<32%。
虽然已有多种计分体系被建议用来预测大输血的需要,但是这些体系需要实验室数据,损伤严重程度计分(Injury severity scores ISSs)和正确的数学计算[18,19]。近年来一个更为简单的计分法,叫做“血液消耗计分评估法”(Assessment of blood consumption score ABC法)被证明更加准确,它是根据血液的消耗量再配合四个参数来判断;即创伤性质、低血压、心动过速、超声波探测腹腔积血。(该计分法灵敏度75%,特异性86%)[20]。
输血治疗目的
急性失血和失血性休克治疗首先是止血,同时接着是输血,出血性休克治疗的目的是迅速有效地恢复足够的血容量以保证最大限度的组织氧供,此外,输注足量的血液制品以达到止血目的,携氧能力,维持血压和生化功能。因此,输注除红细胞以外的其它血液制品对于预防稀释性凝血病和稀释性血小板减少是十分必要的。
大量输血结果
出血性休克治疗进展很快,但是创伤大出血仍是战时和平战时期创伤患者死亡的主要原因。产后大出血仍是全世界产妇发病率和死亡率的主要原因之一。另外,择期大手术和急救外科病人死亡率也是因为出血而需要大量输血所致。
大量输血的病人结果如何?很少有现成的资料数据反应普通人群的情况,一家单中心研究报道了由多种原因造成病人需要大量输血的数据[9],该资料中,创伤占46%;胃肠出血占21%;腹主动脉瘘14%。43例患者输血量均超过10μRBC,总共使用了824μ的压积红细胞,457μ新鲜冰冻血浆,370μ的血小板,血液使用量占当年总用量的16%,总生存率60%。有44%的病人发生了严重凝血功能障碍(死亡率73%),13例(占31%)发生了严重血小板减少性紫癜[9]。(血小板50×109/L以下)
MT的创伤患者具有19%至84%的高死亡率,最新资料报道现在这些病人死亡率大大减少,大约