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胆道疾病-长治医学院
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胆道疾病的特殊检查
（一）超声检查：
⒈诊断胆道结石
⒉鉴别黄疸原因
⒊诊断其它胆道疾病
⒋手术中B超检查
染。
胆总管探查的指征是：
①有梗阻性黄疸病史；
②慢性胆管炎，胆总管扩张1．0cm 以上、或胆管壁增厚者；
③胆（肝）总管内有结石、蛔虫、肿瘤等；
④胆道感染、胆管穿刺抽出的胆汁混浊、呈脓性或有絮状物或有残渣等；
⑤胆囊内有多数细小结石，有可能下降至胆总管者；
⑥肝胆管结石；
⑦胆囊与胆总管内虽无结石，但肝脏表面有炎性粘连，有扩张的小胆管，肝纤维组织增多，肝叶（段）有萎缩或肿大者；
⑧慢性复发性胰腺炎，或全胰腺肿大、变硬者；
⑨静脉胆道造影有“滞留密度增加征”者等。探查应仔细，防止遗漏病变，必要时，配合术中胆道造影、或使用胆道镜。一般应切除胆囊，T管内径宜大些，有利于小结石排出或术后非手术治疗。
显露切开肝十二指肠韧带
显露胆总管，在前壁缝两针牵引线
实验穿刺
切开胆总管吸净流出的胆汁
用取石钳取出胆石
胆总管下段结石在左手帮助下伸入刮勺取石
冲洗左右肝管泥沙样结石
灌洗胆总管下段
扩张胆总管下段
放置T形管
缝合胆总管切口
缝合肝十二指肠韧带
胆管空肠Roux-en-Y吻合术
目的：使胆汁经短路流入肠道。本术要求吻合口近端不能有梗阻因素存在，如肝内胆管狭窄与结石、胆总管扩张不明显等，否则将发生难以控制的上行感染。吻合口径应＞2．0cm，并应尽量低位，应切除胆囊。
胆肠吻合术手术指征：
①缩窄性十二指肠乳头炎、胆总管明显增粗，直径在1．5～2．0cm以上者；
②慢性胰腺炎所致的胆总管下端较长范围的管状狭窄与梗阻；
③结石呈泥沙样不易取尽，有结石残留或结石复发者。
将胆总管或肝总管的端或侧与空肠吻合，单侧峡部作纵形刨开，以扩大吻合口。
双侧峡部Y形切开
肝胆管狭窄的成型示意
复杂肝胆管狭窄的成型示意
在十二指肠上缘切断胆总管
关闭胆总管远端
在横结肠系膜无血管区切开，将空肠远端上提至肝门处吻合。
空肠近端与空肠远端行端侧吻合，关闭肠系膜裂孔。
空肠远端的侧面切小口与胆管吻合
胆管与空肠作单层外翻缝合
T形管经空肠引出
胆管与空肠吻合完毕
Oddi括约肌切开成形术 实质上是一低位胆总管十二指肠吻合。当胆总管直径在1．5～2．0cm以内时，胆总管下端结石嵌顿、其下端狭窄范围不长者，同时合并有胰管开口狭窄者，应选本术。但此术略复杂，有一定并发症。
经内镜下括约肌切开取石术 适用于 胆石嵌顿于壶腹部 和胆总管下端良性狭窄，尤其是已行胆囊切除术的病人。
【术后有关处理】
1．一般取半卧位，第1～2天禁饮食，如已行胆肠吻合者，应持续胃肠减压，待肠鸣音恢复后停止，予以流汁饮食。抗生素用到体温正常为止。禁食期间静脉补液2500～3000ml ／日（葡萄糖液、生理盐水等），并补充维生素，必要时予以氨基酸、或输血、血浆等。以杜冷丁、强痛定等镇静止痛。
2．腹腔引流可在48小时拔除。如引流较多，可于第三天拔除。
3．T管处理：要妥善固定，防止受压扭曲和扯脱。应连接于无色消毒瓶内，记录胆汁量（一般300～500ml／日，过多或过少均提示存在问题），经常观察胆汁颜色、性状、有无沉渣。放置时间一般两周，如为了支撑吻合口，则应延长时间，至少半年。需要时应予以冲洗。
⒋ T管逆行胆道造影术可于术后10～14天进行：一般经T管注入20～30ml有机碘造影剂（浓度为15～20％）。宜头低位30℃，先左侧卧位，缓缓注入10ml，再转至仰卧位注入剩余量，即照片，此举能显示肝内、外胆管。若胆管充盈良好，待15分钟后可再拍片1张，以观察自然排空情况。如胆肠间通畅、无残余结石，即可拔管。
T管拔管指征：
①时间在2周左右；
②胆管与十二指肠完全通畅，包括：胆汁引流量日渐减少，粪便颜色正常；
③血清胆红质趋向正常；
④抬高或夹闭T管，病人无腹胀、腹痛、发热、黄疸加重等，
⑤经T管逆行胆道造影证明胆道十二指肠间通畅、无残余结石；
⑥胆汁检查清亮、无脓球、红细胞和虫卵等。
胆 道 感 染
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