食品经营许可申请表.docx

《食品经营许可证》申请书
名称(盖章):
申请日期: 年月日
敬告
1、申请人应当了解相关的法律、法规,并确知其享有的权利和应承担的义务,认真阅读申请书的内容。
2、申请人应当如实向许可机关提交有关材料和反映真实情况,并对申请材料的真实性、有效性、合法性负责。
3、提交的申请材料、证件应当是原件,如需提交复印件的,应当在复印件上注明与原件一致,并由申请人或者被委托人签字(盖章)。
4、填写申请书应当字迹工整,使用钢笔或签字笔(蓝色或者黑色)。
5、提交的申请材料、证件复印件应当使用A4纸。
6、许可实行网上审批。申请人可自行网上申报或到受理现场提报,申报后,请携带有关材料原件到受理场所进行资料确认。
填报说明
经营者名称应当与营业执照上标注的名称一致。
社会信用代码:个体工商户请填写身份证号码,非个体工商户取得社会信用代码的请填写社会信用代码,未取得社会信用代码的,可暂时填写组织机构代码。
住所应当与营业执照上标注的住所一致。
填写经营场所时要具体表述所在场所的准确位置,明确到门牌号(房间号)。
本申请书内所称法定代表人(负责人)包括:①企业法人的法定代表人;②个人独资企业的投资人;③分支机构的负责人;④合伙企业的执行事务合伙人(委派代表);⑤个体工商户业主;⑥农民专业合作社的法定代表人。
本申请书内所称食品安全专业技术人员是从事食品质量检验或食品安全检查等工作的负责人员,由企业根据经营需要自行确定;食品安全管理人员是指企业内部专职或兼职的食品质量安全负责人。
在申请许可过程中,申请人应当认真阅读申请书的内容。
食品经营许可申请表
是否有食品流通或餐饮服务许可证
经营者名称
社会信用代码
住所
经营场所
仓库地址
外设仓库地址
经济性质
申请副本数量(份)
职工人数(人)
应体检人数(人)
E-mail
邮政编码
经营
类别
单位食堂
学校食堂
中等职业院校食堂
高中食堂
经营
类别
初中食堂
小学食堂
托幼机构食堂
特殊学校食堂
高等院校食堂
养老机构食堂
机关企事业单位食堂
工地食堂
其他食堂
食品销售
食品自动售货经营者
食品销售
网络食品经营者
商场超市
单体店
连锁店含统一配送
连锁店含统一不配送
批发经营者
一级批发商
其他
食品便利店
保健食品兼营(药品)零售店
单体店
连锁店含统一配送
连锁店含统一不配送
保健食品兼营(其他)零售店
单体店
连锁店含统一配送
连锁店含统一不配送
保健食品兼营(药品)批发经营者
一级批发商
其他
保健食品兼营(其他)批发经营者
一级批发商
其他
餐饮服务
特大型餐馆
大型餐馆
餐饮服务
中型餐馆
小型餐馆
快餐店
小吃店
小饭店
饮品店
中央厨房
集体用餐配送
鲜奶吧
主体业态
食品销售经营者
食品销售经营者(连锁)
食品销售经营者(非连锁)
餐饮服务经营者
餐饮服务经营者(连锁)
餐饮服务经营者(非连锁)
单位食堂
备注:同时网络经营建立中央厨房申请集体用餐配送
利用自动售货设备从事食品销售
经营项目
食品销售
预包装食品销售
含冷藏冷冻食品
经营项目
不含冷藏冷冻食品
散装食品销售
含冷藏冷冻食品含熟食
含冷藏冷冻食品不含熟食
不含冷藏冷冻食品含熟食
不含冷藏冷冻食品不含熟食
特殊食品销售
婴幼儿配方乳粉
其它婴幼儿配方食品
保健食品销售
特殊医学用途配方食品
其他类食品销售
餐饮服务
热食类食品制售
餐饮服务
冷食类食品制售
生食类食品制售
糕点类食品制售(含裱花蛋糕)
糕点类食品制售(不含裱花蛋糕)
自制饮品制售(不含使用压力容器制作饮品)
其他类食品制售
法定代表人(负责人)情况登记表
姓名
性别
民族
户籍登记住址
证件类型
证件号码
职务
固定电话
手机
(身份证件复印件粘贴处)
注:负责人范围请参照第二页填报说明第2项。
食品安全专业技术人员、
食品安全管理人员情况登记表
食品安全技术人员:
序号
姓名
性别
民族
户籍登记住址
证件
类型
证件号码
职务
手机号
任免单位
食品安全管理人员:
序号
姓名
性别
民族
户籍登记住址
证件类型
证件号码
职务
手机号
任免单位
从业年限