门诊病历书写范文imp.docx

【门诊病历诊断书怎么写?】
(2)初诊病人病历中应含“五有一签名”(主诉、病史、体检、初步诊断、处理意见和医师签名).其中:①病史应包括现病史、既征史、以及与疾病有关的个人史,婚姻、月经、生育史,家族史等.②体检应记录主要阳性体和有鉴别诊【门诊病历诊断书怎么写?】
(2)初诊病人病历中应含“五有一签名”(主诉、病史、体检、初步诊断、处理意见和医师签名).其中:①病史应包括现病史、既征史、以及与疾病有关的个人史,婚姻、月经、生育史,家族史等.②体检应记录主要阳性体和有鉴别诊断意义的阴性体征.③初步确定的或可能性最大的疾病诊断名称分行列出,尽量避免用“待查”、“待诊“等字样.④处理意见应分行列举所用药物及特种治疗方法,进一步检查的项目,生活注意事项,休息方法及期限;必要时记录预约门诊日期及随访要求等.(3)复诊病人应重点记述前次就诊后各项诊疗结果和病情演变情况;体检时可有所侧重,对上次的阳性发现应重复检查,并注意新发现的体征;,,一律按初诊病人书写门诊病历.(4)每次就诊均应填写就诊日期,急诊病员应加填具体时间.(5)请求其他科会诊时,应将请求会诊目的、要求及本科初步意见在病历上填清楚,并由本院高年资医师签名.
(6)被邀请的会诊医师(本院高年资医师)应在请示会诊病历上填写检查所见、诊断和处理意见.(7)门诊病人需要住院检查和治疗时,由医师填写住院证.(8)门诊医师对转诊的病员应负责填写病历摘要.。
中医门诊病历书写范例
%葡萄糖盐水500ml静脉滴入,立即10%葡萄糖液500ml+,静脉滴入安络血注射液10mg肌注,(脾胃虚寒,瘀血阻络)眩晕(气血两亏),消化性溃疡失血性贫血
求感冒发烧的门诊病历(详细的)
科别:呼吸内科
主诉:咳嗽3天伴有发热1天
病史:患者3日前自觉鼻塞、流涕,轻微咳嗽,自服抗感冒药物效果不佳,近1日觉畏寒,发热,°C。遂来本院就诊。
检查:患者神清,查咽喉部红肿,扁桃腺(-)双肺呼吸音清,心脏听诊无异常,腹检无异常。血象WBC正常,L稍高。余(-)。
处理:利巴韦林5片/次,3次/日含化;VC银翘片3片/次,3次/日;板蓝根15g/次,3次/日;复方川贝精片4片/次,3次/日;尼美舒利1片/发热时服。
诊断:上呼吸道感染(感冒)
求完整的医院病历书写格式!
病历书写范例•住院志患者***,女性,60岁,己婚,汉族,农民,现住河北省**县**村。
主因***于2000-5-10,9:00入院。患者缘于......:发热、寒战、咳嗽、咯血、潮热、盗汗、呼吸困难、有无浓臭痰(色、量)等;:反酸、烧心、暧气、恶心、呕吐
(性质、色、量)、腹痛、腹泻、里急后重等;:头痛、头晕、胸闷、胸痛(发作持续时间)、喘憋、心悸、气短、大汗等;:言语、肢体、黑朦、意识、晕厥、精神障碍等。
……曾于当地诊所诊断为“***”,给予**等药物治疗(具体药量不详),无明显好转,为进一步诊治而来我院。自发病以来,一般情况可,精神、食欲、睡眠、大小便即往患者,否认肝炎、结核等传染病史,无手术、外伤及药物