类风湿性关节炎护理查房.doc

护理查房记录
查房时间:2015年7月16日 5PM
主持者: 护士长
主查者: 高责护士:
协查者: 初责护士:
参加人员:各层级护士19人,学生5人
查房形式:典型护理案例查房
查房目的:制定类风湿性关节炎的退热方法、观察要点、心理护理等方法
查房地点:儿科示教室、儿科病房
一、示教室:病历资料汇报
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护理查房的目的:制定类风湿性关节炎的退热方法、观察要点、心理护理等方法
汇报病例资料:初责护士:
(1)基本资料:姓名: 性别: 年龄:岁入院时间:2015-07-12住院号:
主诉:发热20余天,咳嗽4天。
(2)病史摘要:
现病史:患儿于2015年6月22日左右无明显诱因出现发热,热峰达40℃,气促,发热时有肌肉疼痛,无关节痛,四肢乏力,胸腹部、下肢散在分布皮疹,热退后皮疹消退,肌肉疼痛缓解,至当地医院住院,诊断为“幼年特发性关节炎(全身型)?”,经过治疗以后仍发烧不退,7月8日出现咳嗽,无胸闷胸痛。今日我院急诊查胸片提示:支气管炎;双侧胸膜增厚,胸腔少许积液可能。7月12日由急诊以"发热查因:幼年类风湿性关节炎?肺结核?"收入院。入院症见:患儿神清,精神一般,发热,气促,全身乏力,偶有咳嗽,腕关节、踝关节关节肿胀,肤色如常,肤温高,无胸闷胸痛,无呕吐,无腹痛腹泻,无关节痛,纳眠可,大便干,小便可。
过敏史:否认食物、药物过敏史。
既往史:无
入院诊断:中医诊断:
西医诊断:1. 发热查因:幼年类风湿性关节炎?川崎病?
实验室检查:查血示:白细胞:×10^9/L,血红蛋白:73 g/L,血小板总数:448×10^9/L:中性粒细胞比:%,淋巴细胞比:%。C反应蛋白:177 mg/L肝功:ALT (谷丙)49U/L、AST(谷草) 17U/L;铁蛋白:,抗链“O” 143IU/ml,血沉 65mm/h,淋巴细胞检查未见明显异常。流感病毒B抗体IgM阳性,彩超示肠系膜淋巴结可见(*),全腹部CT示:;;盆腔少量积液。心脏彩超示:(轻微);。骨髓细胞涂片检查:、左移伴中毒性改变;。胸片提示:支气管炎;双侧胸膜增厚,胸腔少许积液可能。
(3)简要治疗经过:入院后给予完善相关检查,治疗上予吸氧缓解呼吸困难,一级护理,心电监护及血氧饱和度监测生命体征,静滴还原型谷胱甘肽钠、维生素b6、肌苷护肝,静滴头孢曲松钠及哌拉西林钠他唑巴坦钠抗感染,口服补液盐Ⅲ补充体液,口服泰诺林退热;13/7日仍予持续中流量面罩吸氧,于局麻术下行左髂后骨髓穿刺术,予静注人免疫球蛋白增强免疫力;口服复方川贝枇杷止咳露、小儿宣肺止咳颗粒宣肺化痰,异丙托溴铵溶液氧气雾化吸入治疗气喘,口服布洛芬混悬液退热。
(4)治则:清泻肺胃实热,兼以生津为法。
(5)患儿目前状况:神清,精神可,暂无发热,气促较前缓解,全身乏力较前好转,少许咳嗽,无胸闷胸痛,无呕吐,无腹痛腹泻,无关节痛,纳眠可,口渴欲饮,大便可,小便可。
二、床边:中医四诊收集
:听诊器、血压计、手电筒、压舌板、手消毒液等。专科用品:无
:高责护士: