病历书写规范.pptx

病历书写规范
安徽省太和中医药集团界首中医院
周桂芳
一、病历书写规范的意义
二、病历书写规范的基本要求
三、各种记录表格的书写格式及要求
四、病历管理及病案排序
请在此处添加副标题
最新版《病历书写规范》编委会
主任委员:于德志
副主任委员:李劲风费勤福吴佩
编委:阮浩吴振宇肖峰
严光费广鹤王洪巨
史良会朱向明徐宏光
杨俐琦杨文明王克永
主编:费勤福
副主编:徐宏光
编写人员:略......
2015年1月由安徽科学技术出版社发行
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新版《病历书写规范》将知情同意书另立一章,同时新增《电子病历规范要求》、《临床路径文本及实施基本要求》章节
病历的结构
文字
图表
切片
影像
符号
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病历资料的组成
病历是患者健康状况的文件资料
包括
患者本人或他人对病情的主观描述
医务人员对患者的客观检查结果
医务人员对病情的分析、诊疗过程和转归情况的记录
与之相关的法律意义的文书、单据等
一、病历书写规范的意义
(1)对患者而言:病历记录患者疾病的发生、发展、变化、诊断、治疗和转归的全过程。是健康档案,涉及患者健康状况、民事权利、个人隐私
(2)对医务人员而言
病历是对患者进行诊断、治疗措施等医疗行为的详细记录,反映医疗的实际工作情况。也是判断医务人员的业务水平、行为是非等书证
新版《病历书写规范》是我省各级各类医院必须遵循的病历书写及病历管理的标准,是医院检查、等级评审的依据之一
我省最近新修订的卫生系列高级职称评审条件中,将病历书写情况做为审定医务人员能否晋升的重要依据
病历书写
是医师必须
掌握的
基本功
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通过病历查阅使医务人员短时间内了解患者的健康史、家族史、既往病史、近期用药、医疗史、药物过敏史等重要信息、对当前病情判断、诊疗计划制度非常重要。具有“备忘”功能
(3)医疗方面:医疗备忘功能,病案资料是维系医院之间信息传递,成为医务人员工作的桥梁、纽带作用
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(4)教学科研方面:病案是进行临床教学和科研的重要资料,病案具有其多样性,其优点在于它的实践性,真实记录人们对疾病的认识、辩析、治疗的成败过程,被誉为“活”的教材
(5)医院管理方面
病历是医院管理中的重要信息资料,可以了解到医院的医疗水平、管理水平、服务质量、医疗费用与医疗活动的比值等,同时也是制订各种计划、进行行政管理、医院决策的参考
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