外科急腹症课件.ppt

外科急腹症的诊断和治疗红河州第四人民医院柳著
外科急腹症是以急性腹痛为突出表现,需要紧急处理的腹部疾病的总称。
特点:发病急,进展快,变化多,病情重,一旦延误诊断,救治不及时,就可能带来生命危险。
急腹症的诊断学基础
病史:全外科急腹症的诊断和治疗红河州第四人民医院柳著
外科急腹症是以急性腹痛为突出表现,需要紧急处理的腹部疾病的总称。
特点:发病急,进展快,变化多,病情重,一旦延误诊断,救治不及时,就可能带来生命危险。
急腹症的诊断学基础
病史:全面而有针对性的引导病人叙述发病经过,必要时参考家属的补充,做到重要病史不遗漏,收集资料准确可靠。
病史要以腹痛为主线,全面了解腹痛的一切情况以及和腹痛有关的其它情况,主要阴性症状也要注意收集,了解有关既往史,女性特别要收集月经史。

开始腹痛至就诊时的准确时间应以小时计,如溃疡病的急性穿孔可很快出现上腹广泛性疼痛,随之蔓及全腹,而急性阑尾炎穿孔一般在24小时以后发生。
腹痛开始部位及以后部位的变化:胃、十二指肠、胆道、胰腺病变多发生在上腹部正中疼痛、小肠、阑尾,右侧结肠引起的多发生在脐周,左侧结肠、盆腔脏器引起的多发生在下腹部。
随着病程的进展,腹痛转移到病变部位为最明显。如阑尾炎在右下腹,胰腺炎在上腹部偏左,胆囊炎在右上腹。
腹痛性质:腹痛性质常反映病变的类型。
阵发性绞痛为空腔脏器痉挛疼痛或梗阻性疼痛的表现,如肠梗阻、胆囊结石等,因平滑肌间歇性强烈收缩而引起绞痛发作。
持续性疼痛多为内脏炎症,急性充血、水肿所致。壁层腹膜受累时,持续性腹痛更为严重。内脏突然缺血时,持续性腹痛尤为严重。
持续性腹痛伴阵发性加剧常表示上述两种情况同时存在。如绞窄性肠梗阻兼有肠袢缺血和近端肠管痉挛性蠕动。胆囊结石合并胆囊炎也可有这种表现。
某些部位牵涉痛对诊断有一定帮助,如胆囊炎牵涉到右肩背疼痛、输尿管结石牵涉到大腿内侧或阴部疼痛。
腹痛性质的变化可显示病变的发展情况。如阵发性绞痛发展为持续性剧痛说明肠梗阻已由单纯性演变到绞窄性;右下腹钝痛变为绞痛,表示阑尾由单纯性至化脓性甚至穿孔演变。
影响腹痛的因素
空腔脏器痉挛疼痛,病人常喜辗转翻身、按摩腹部甚至放热水袋以减轻疼痛,如果是脏器腹膜炎症,上述措施疼痛反而加重。
急性阑尾炎常便意,但便后腹痛不减,而急性肠炎则便后轻松。
排便情况
肛门下坠和里急后重,可以是盆腔炎症或积血刺激直肠的表现,粘液血便应考虑肠套叠,暗黑色便可能是肠系膜血管梗塞或缺血性肠炎,鉴别有无肠炎。
发热
先发热后腹痛多为内科疾患。
外科急腹痛一般先腹痛后发热,体温逐渐上升,但急性梗阻性化脓性胆管炎往往腹痛发作后很快高热、寒颤。
发病诱因
腹痛开始前有无进油腻饮食、饮酒、剧烈活动等对诊断亦可提供线索。暴饮暴食与急性胰腺炎、胃扩张、胃扭转有关、饱餐加弯腰可诱发小肠扭转。

腹式呼吸消失或减弱表示有腹膜炎存在,全腹膨隆提示低位肠梗阻,局部膨隆或双侧腹部不对称示肠扭转或闭袢性肠梗阻,胃型示急性胃扩张,肠型及蠕动波是肠梗阻表现,一定注意排除嵌顿疝的可能。

检查时患者取仰卧屈膝位,使腹壁松弛。
从无痛区开始,后检查病变部
压痛、肌紧张和反跳痛三者出现为腹膜剌激征。
值得注意的是,老年、幼儿、经产妇、肥胖和休克等患者,腹膜剌激征常较实际为轻;当腹膜受炎症剌激时间较长时,由于支配腹膜的神经麻痹,反而使肌紧张减弱或消失;用过镇痛药的患者腹部体征也常被掩盖
肌紧张是由于腹膜受剌激引起的反射性腹肌痉挛所致,是重要客观体征。
轻度肌紧张系早期炎症或腹腔内出血剌激所引起;
明显的肌紧张在腹膜受较强剌激时出现,如较重的感染(化脓性、坏疽性阑尾炎等);
高度肌紧张时腹壁显“板状腹”,多在胃十二指肠溃疡穿孔、胆道穿孔、腹膜受到胃酸、胰液、胆汁的强烈剌激所致。

叩诊呈鼓音,可见于肠梗阻,尤其是麻痹性肠梗阻更为明显。急性胃扩张时胃泡区明显扩大。
移动性浊音表示腹腔内有炎性渗出物、消化道穿孔及内出血。
肝浊音界缩小或消失,常为消化道穿孔引起的气腹。
实验室检查
白细胞计数检查可提供有无炎症
疑有内出血时需连续观察红细胞及血红蛋白。
尿中红、白细胞增多常提示有泌尿系统疾病。
尿、血淀粉酶增高有助于胰腺炎的诊断
尿中出现胆红素说明胆道有梗阻。

(1)腹部立卧位平片:膈下游离气体,提示消化道穿孔,梯状液平提示肠梗阻。
(2)B超胆道疾患、肝脓肿、阑尾炎、阑尾脓肿、急性胰腺炎、腹腔内脓肿、卵巢囊肿扭转、宫外孕。
(3)CT肝脓肿、肝癌破裂、急性胰腺炎、膈下脓肿、盆腔脓肿。
正常腹部平片
腹壁及腹内器官均为软组织结构,缺乏自然对比
X线诊断:
膈下游离气体(新月状)----气腹征
注:50ml