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消化道大出血的处理
定义:
消化道出血是临床常见病,常因发病较急而又诊断不清危及患者生命。消化道出血通常分为上消化道出血与下消化道出血。上消化道出血指出血点位于屈氏韧带以上的消化道包括食管、胃及十二指肠等部位的出血。下消化道出血是指发生消化道大出血的处理
定义:
消化道出血是临床常见病,常因发病较急而又诊断不清危及患者生命。消化道出血通常分为上消化道出血与下消化道出血。上消化道出血指出血点位于屈氏韧带以上的消化道包括食管、胃及十二指肠等部位的出血。下消化道出血是指发生在屈氏韧带以下的消化道出血,包括小肠、结肠和直肠。
上消化道大量出血:
一般指数小时内失血量超过1000ml或占循环血容量20%。临床表现为呕血和(或)黑粪,常伴血容量减少,导致周围循环衰竭,危及生命,是常见的临床急症。
病因
上胃肠道疾病
门静脉高压
上胃肠道邻近器官或组织的疾病
全身性疾病
上胃肠道疾病:
食管疾病食管炎、食管癌、食管溃疡;各种物理性和化学性的食管损伤。
胃、十二指肠疾病消化性溃疡、急性胃粘膜损害、慢性胃炎、胃粘膜脱垂、胃癌、胃手术后的病变等。
空肠疾病胃肠吻合术后空肠溃疡、空肠克隆病。
门静脉高压
门静脉高压可引起食管、胃底静脉曲张破裂出血。
肝硬化各种病因引起肝硬化。
门静脉阻塞门静脉炎、门静脉血栓形成、门静脉受邻近肿块压迫。
临床表现
上消化道出血的临床表现取决于出血病变的性质、部位、出血量与速度,还取决于患者出血前的全身状态。主要表现:
呕血和黑粪
失血性周围循环衰竭
发热
氮质血症
贫血
呕血与黑粪
呕血与黑粪是上消化道出血的特征性表现。幽门以上出血常有黑粪和呕血,幽门以下出血常为黑粪。
出血量少而速度慢可仅见黑粪
出血量大而速度快可因血液反流入胃引起呕血。
失血性周围循环衰竭
上消化道大量出血时常发生急性周围循环衰竭,其程度轻重因出血量大小和失血速度快慢而异。当出血量超过l000ml且速度快者,可引起头昏、心悸、出汗、口渴、晕厥、脉搏细速、脉压变小、血压波动,如果不及时治疗,进而出现皮肤湿冷、花斑,患者精神萎靡或烦躁,重者反应迟钝、意识模糊。
实验室及其他检查
实验室检查
内镜检查
X线钡剂检查
其他方法
实验室检查
测定红细胞、白细胞和血小板计数。血红蛋白浓度、红细胞压积、肝功能、肾功能、大便隐血等,有助于估计失血量及有无活动性出血;判断治疗效果及协助病因诊断。
内镜检查
出血后24-48小时内紧急内镜检查,可以直接观察出血部位获得病因诊断,同时对出血灶进行止血治疗。
食道静脉曲张胃底静脉曲张
其他
同位素扫描检查
选择性腹腔动脉
肠系膜上动脉造影
吞线试验
[诊断要点]
根据病史、症状和体征,结合实验室检查及器械检查,多能明确诊断,但需注意:
有无合用某些药物致粪便变黑。
呕血与咯血的鉴别。
有休克而无呕血与黑便,如不能排除上血,应作直肠指检,及早发现尚未排出的黑粪。
肝硬化患者未必都是食管胃底静脉破裂出血。
[治疗要点]
采取积极措施,补充血容量,纠正水电解质失衡,预防和治疗失血性休克;给予止血治疗,同时进行积极的病因诊断和治疗。
补充血容量



手术治疗
护理评估
病史评估
身体评估
实验室检查
心理社会资料
病史评估
病史详细询问呕血或(和)黑便的诱因、发生时间、次数、量及性状,以便估计出血量和速度。
出血病因的评估
出血量的评估大便隐血阳性提示出血量>5ml/d;黑粪--出血量50-70ml以上。胃内积血量达250-300ml时可致呕血;不超过400ml时,一般不引起全身症状,如超过1000ml,临床即出现急性周围循环衰竭的表现。
身体评估
生命体征对心率、心律、脉搏、血压、呼吸、体温等的监测。必要时心电监护。
精神和意识状态有无精神疲倦、乏力、烦躁不安、头晕甚至晕厥。
皮肤和甲床色泽皮肤和甲床色泽如何,肢体温暖还是湿冷,周围静脉特别是颈静脉充盈情况,尿量多少等。
实验室及其他检查要点
监测血象,尤其注意网织红细胞的变化,血清电解质的变化有无血尿素氮增高,定期检查大便隐血,以掌握病情动态.
心理社会资料
患者及其亲属对疾病的认识程度,对诊断、预后的反应,对治疗的要求。
有无紧张、恐惧或悲观、沮丧等心理反应,特别是慢性病或全身性疾病致反复出血者,有无对治疗失去信心,不合作。
护理诊断
体液不足与上消化道出血有关
目标
病人生命体征正常,没有脱水征。
无继续出血的征象。
护理措施
休息和体位
治疗护理
心理护理
密切观察病情变化
三(四)腔气囊管护理
饮食护理
休息与体位
大出血时病人绝对卧床休息,平卧位,将下肢略抬高,以保证脑部供血。保持呼吸道通畅;呕血时头偏