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肝硬化腹水治疗指南
腹水是肝硬化三大并发症(腹水、肝性脑病、消化道出血)中最常见的一种,也是导致患者入院的常见并发症,其防治一直都是临床研究的热点、难点。
15%的腹水由肝病以外的其他疾病包括癌症、心力衰竭、结核以及肾病综合征引起,大约肝硬化腹水治疗指南
腹水是肝硬化三大并发症(腹水、肝性脑病、消化道出血)中最常见的一种,也是导致患者入院的常见并发症,其防治一直都是临床研究的热点、难点。
15%的腹水由肝病以外的其他疾病包括癌症、心力衰竭、结核以及肾病综合征引起,大约5%的腹水患者有2个以上的致病因素(即“混合性腹水”),需注意鉴别。
目录
腹水的治疗
2
自发性细菌性腹膜炎
3
腹水的诊断及分析
1
肝肾综合征
4
腹水的诊断
最简单的方法:移动性浊音(其敏感性是83%,特异性56%。)
影像学的检查:B超或者CT等(有助于明确腹水诊断,还可发现肝癌、门静脉血栓、肝静脉血栓形成等)
腹腔穿刺:所有新出现腹水的住院和门诊的患者均应接受腹腔穿刺及腹水检查。腹腔穿刺不会增加患者的死亡率和继发感染的风险。
腹水的分析
形成机制
渗出液
漏出液
血清-腹水白蛋白梯度(SAAG)
=血清白蛋白含量(g/l)—腹水白蛋白含量(g/l)
SAAG≥11g/l,髙梯度腹水,提示存在门静脉高压
SAAG<11g/l,低梯度腹水,提示为非门静脉高压
按形成机制的分类
按形成机制的分类
按SAAG的分类以腹水的SAAG分类为鉴别标准的常见疾病
髙梯度腹水(≥11g/l)
肝硬化
酒精性肝炎
心源性腹水
“混合性”腹水
肝癌(原发或转移)
暴发性肝衰竭
布加综合征
门静脉血栓形成
粘液性水肿
肝小静脉闭锁病
妊娠脂肪肝
低梯度腹水(<11g/l)
腹膜转移癌
结核性腹膜炎
胰源性腹水
肠梗阻或肠梗塞
胆汁性腹水
肾病综合征
手术后的淋巴管瘘
结缔组织病引起的浆膜炎
腹水病因和腹水线索
腹水病因
腹水线索
SAAG(g/l)
腹水总蛋白(g/l)
其他
肝硬化腹水
≥11
<25
通常
心源性腹水
≥11
>25
腹膜癌
<11
>25
细胞学可查到癌性细胞
结核性腹水
<11
>25
WBC>500mm3,淋巴细胞为主
乳糜性腹水
<11
>25
腹水甘油三酯大于血清值(正常值>200mg/dl)
肾病综合征
<11
<25
胰性腹水
<11
>25
腹水淀粉酶大于血清值(正常值>1000U/L)
SAAG的临床应用
:SAAG≥11g/l适用于各种原因导致的门脉高压,敏感性94-97%,特异性91%,准确性92-100%。
:SAAG<11g/l诊断腹腔恶性肿瘤的敏感性62-97%,特异性98-99%,有效率90-%.SAAG=±
:SAAG<11g/l诊断结核性腹膜炎的敏感性100%.SAAG=±
腹水的一线治疗
明确病因是有效治疗腹水的关键
抗病毒治疗可改善失代偿乙肝肝硬化病情
戒酒可逆转酒精性肝硬化的病情
限钠和口服利尿剂是肝硬化腹水一线治疗的关键
治疗的目标之一尿钠排泄>78mmol/d或一个随机“点”的尿钠浓度大于尿钾浓度
重度的低钠血症(血钠<120-125mmol/l)的患者应限水,高渗盐纠正低钠血症需慎用,快速纠正低钠血症可能导致脱髓鞘病变。
常用利尿剂分别为螺内酯和呋塞米
起始量:螺内酯100mg,呋塞米40mg;最大剂量:螺内酯400mg,呋塞米160mg;
如体重下降额尿钠排泄不充分,每3-5天按比例100mg:40mg同步增加用量
静注呋塞米80mg可区分是否存在利尿剂抵抗(以8小时内尿钠排泄50mmol/l为界值)
静脉输注白蛋白有助于改善生存率
注意!
,一旦外周水肿消退,每天体重减轻≤。
,限水后血钠仍<120mmol/I或血肌酐>180umol/l者应该终止利尿剂的治疗。
。抑制血管收缩的药物可降低血压,导致生存率下降。
张力性腹水的治疗
单次放腹水5L是安全的,可同时静脉给予白蛋白(8g/l)
利尿剂敏感者可优先选用利尿剂来减少腹水,同时限制钠盐的摄入(对于尿钠/尿钾比值>1或尿钠排泄>78mmol/24h而体重未减少的患者,应更严格限钠;尿钠排泄<78mmol/24h的患者应增加利尿剂的剂量)
每2-4周检查。
难治性腹水
定义:腹水潴留,对限钠和大剂量的利尿剂(螺内酯400mg/d,呋塞米160mg/d)治疗不敏感或在治疗性腹腔穿刺术后迅速复发。
应避免