康复科病历书写规范.docx

痊愈科病历书写规范
痊愈科病历书写规范
1/20
痊愈科病历书写规范
第四章 病历书写规范与病房管理
第1节痊愈病历
一、痊愈病例的特色
痊愈医学的对象是残疾者,其研究要点主假如以残疾为核心的一些问题,所以痊愈病历
与其余临痊愈科病历书写规范
痊愈科病历书写规范
1/20
痊愈科病历书写规范
第四章 病历书写规范与病房管理
第1节痊愈病历
一、痊愈病例的特色
痊愈医学的对象是残疾者,其研究要点主假如以残疾为核心的一些问题,所以痊愈病历
与其余临床科室为急性病患者所设的病历不一样, 主假如为有功能阻碍、 需要痊愈的残疾人或
慢性病者、老年病者而设的,有以下几项特色。
(disability-centered) 的病历 其余临床专科病历则以疾病为中心
(disease-centered) 。所以,痊愈病历在明确了疾病的医学诊断后,更重视疾病所惹起的
功能的丧失。在病历上应反应出功能的水平、 阻碍的性质和程度、 残疾的范围、患者对残疾
的适应状况和剖析痊愈上要解决的问题,拟定痊愈的方案。
痊愈病历要对运动、感觉、语言、心理和生活、学习、
工作的活动功能作出详细的评估, 特别重视评估节余的功能, 以估计痊愈的潜力, 并拟定功
能痊愈的战略(采纳的门路、要点等) 。
因为痊愈的目标是要让患者全面地从医学上(身体和精神上) 、教
育上、职业上和社会上都获取痊愈, 所以,痊愈病历应全面反应出患者的心理状态、生活方
式、职业状况、社会生活等资料,并对此进行综合、全面的评估,注意疾病或残疾对患
者生活、上学或就业的影响。
4. 跨科性评估的病历

完好的痊愈病历需

要由一个拥有跨科性质的痊愈专业协作组
痊愈科病历书写规范
痊愈科病历书写规范
20/20
痊愈科病历书写规范
来采集和填写。痊愈医师对病历采集、体格检查和总的评估诚然起重要的作用,但综合的、
全面的评估则是由多个分科的专业化的评估构成的。 比如进行多种作业能力的评估要靠作业
治疗师,语言能力的评估要靠语言治疗师, 心理、认知功能和精神状态的评估要靠痊愈心理
学工作者,患者的社会福利、家庭问题等的评估要靠社会工作者。 因而可知,分科病历是必
要的。痊愈专业协作组经过分工合作,共同达成对患者的综合评估任务。
二、痊愈病历与痊愈协作组
痊愈专业协作组,在上述跨科性评估的病历中表现出以下几种功能:
——认识的功能 作为痊愈医学工作者不单要认识、认识患者
躯体功能的阻碍,同时还一定认识这类躯体功能阻碍可能给患者在生活、 职业能力和心理社
会能力方面造成的影响程度, 以及患者自己对痊愈疗效的希望值。 这样,在对患者的状况有
了全面认识的基础上才能拟定出确实可行的痊愈治疗计划。
——展望的功能 痊愈专业协作组各成员在对患者进行
痊愈科病历书写规范
痊愈科病历书写规范
20/20
痊愈科病历书写规范
病历采集、体检和整体评估的基础上, 经协作组做出综合全面的评估, 并以此为依照对经过
痊愈医疗、训练以后患者可能达到的痊愈目标进行展望。
——构想的功能 痊愈专业协作组在综合研究、剖析患者
评估资料的前提下,提出对患者的近期、中期和远期的痊愈治疗目标。
4. 决定痊愈治疗的内容和责任的分工——计划的功能 在明确了对患者的痊愈治疗基
本目标以后,专业协作组即提出详细的痊愈治疗计划并做出痊愈治疗的详细分工。
——推行的功能 依据痊愈治疗的整体计划,痊愈专业协
作组的有关成员, PT、OT、心理工作者等均分别去落实详细操作各自的痊愈治疗项目,使康
复治疗计划进入实行阶段。
——评估的功能 这一操作贯串于对患者痊愈治疗的全
过程。也就是说,在痊愈治疗的进度中, 要不停地依据痊愈治疗的成效,出现的问题合时地
进行评估、商讨、小结,提出相应的应付举措。
三、痊愈病历的三期评定
痊愈评定,主假如指对患者的全面性功能评定,包含对运动、 感觉、知觉、语言、认知、
职业、社会生活等方面的功能性评定。完好的痊愈病历应该包含有“三期”评定的内容。通
常,住院患者都由痊愈专业协作组对其进行“三期”评定,即早期评定、中期评定和末期评
定。
在对患者进行拟定痊愈计划和开始痊愈治疗以行进行的初次评定。一般
是在患者住院后的一周至 10日内达成。由协作组组长(一般由痊愈医师担当)牵头,由协
作组各专业成员依据各自对患者检查评估的状况, 集中商讨以下内容: 找出患者的主要功能
阻碍