门诊病历书写范例.docx

2020/3/27
门诊病历书写典范
:
咽异物
年xx月xx日
食鱼后咽部异物感3小时
患者3小时前食鱼时出现左咽部异物扎刺感,咳之不能排出异物。异物感持续存在,吞咽时刺痛感加剧。
PE:双扁桃体无红肿,左扁桃体上极可见鱼刺
2020/3/27
门诊病历书写典范
:
咽异物
年xx月xx日
食鱼后咽部异物感3小时
患者3小时前食鱼时出现左咽部异物扎刺感,咳之不能排出异物。异物感持续存在,吞咽时刺痛感加剧。
PE:双扁桃体无红肿,左扁桃体上极可见鱼刺状异物一个。咽后壁无充血,舌根会厌谷犁状窝等部位未见异物。
Imp:咽异物
R:取出异物
签名:xxx
签名:xxx
急性会厌炎
XX年XX月XX日XX时XX分
咽痛5小时
患者因着凉,今天晨起时自觉咽部疼痛。2小时前患者感觉咽痛加剧,1小时前患者并感觉咽部有球状物阻塞感,
同时感觉乏力,畏寒。没有发热,没有呼吸困难。
PE:T380CP100次/分R34次/分130/80mmHg
呼吸平稳。
鼓膜无充血无穿孔,标志清晰。
各鼻甲无肿胀,双中鼻道无脓涕无新生物。
张口无受限,口臭显然,口腔较多分泌物畜流。扁桃体I度大,表面无伪膜。咽后壁轻度充血少量淋巴滤泡
增生。
无声嘶,无喉鸣。会厌充血,高度肿胀呈球形。声门无法窥及。
颈部各区未触及肿大淋巴结,颈部各区无肿胀压痛。
诊疗:急性会厌炎
:
,亲密察看呼吸及生命体征




签名:xxx
急性咽炎
咽痛伴吞咽痛X天。
发病来无发热、头痛,无张口困难。即往史:无糖尿病、高血压史,无药物过敏史
:一般情况可。体温不高。
耳:双耳廓对称无畸形,外耳道无红肿,双鼓膜完整、标志清,乳突无压痛。
鼻:外鼻无畸形,鼻前庭正常,鼻腔黏膜无充血、肿胀,双下鼻甲无肿大,鼻腔内无新生物及脓性分泌物。
咽:鼻咽黏膜圆滑,咽隐窝无新生物。口咽黏膜显然充血,咽后壁淋巴滤泡红肿,双扁桃体1度肿大,表面无脓性分泌物,双侧梨状窝清晰。
喉:会厌正常,双室带对称,双声带无充血肿胀、运动好。
颈部淋巴结:,质韧,边界清、活动有触痛。
1
2020/3/27
Imp:急性咽炎
R:
1
、含片:草珊瑚含片
20#/1#Tid
2
、抗生素:泰力特
X6#/Qd
3
、中药清热解毒:双黄连
10支X2
盒/1
支Tid
签名:xxx
慢性咽炎
咽部异物感6月。
发病来有时轻度咽痛、咽部发干。无发热、头痛及吞咽困难,进食顺利。
既往史:无糖尿病、高血压史,无药物过敏史,无肿瘤家族史。
:一般情况好。
耳:双耳廓对称无畸形,外耳道无红肿,双鼓膜完整、标志清,乳突无压痛。
鼻:外鼻无畸形,鼻前庭正常,鼻腔黏膜无充血、肿胀,双下鼻甲无肿大,鼻腔内无新生物及脓性分泌物。咽:鼻咽黏膜圆滑,咽隐窝无新生物。口咽黏膜慢性充血,咽后壁淋巴滤泡显然增生,咽侧索肥厚。双扁桃
体1度肿大,表面无干酪性分泌物,舌扁桃体增生。双侧梨状窝清晰。喉:会厌正常,双室带对称,双声带无充血肿胀、运动好。颈部淋巴结:未及肿大淋巴结。
Imp:慢性咽炎
:
1
、含片:草珊瑚含片
20#/1#Tid
2
、中药:冬凌草片
100#/4#Tid
签名:xxx
急性扁桃体炎
发热、咽痛伴吞咽痛
3天。
患者发病来伴头痛、全身乏力,无张口困难,无寒战、抽搐,无呼吸困难。
既往史:无“高血压、糖尿病”史,无“风湿性心脏病、肾炎”史,无药物过敏史。
:一般情况可,急性面容,体温380C。
耳:双耳廓对称无畸形,外耳道无红肿,双鼓膜完整、标志清,乳突无压痛。
鼻:外鼻无畸形,鼻前庭正常。鼻腔黏膜无充血,双下鼻甲无肿大,鼻腔内无新生物及脓性分泌物。
咽:鼻咽黏膜圆滑,咽隐窝无新生物。口咽黏膜显然充血,双舌腭弓充血肿胀,双扁桃体
11度肿大,隐窝处
可见点状脓性分泌物,咽后壁淋巴滤泡红肿。
喉:会厌正常,双声带无充血肿胀、运动好。
颈部淋巴结:,质韧,边界清、活动有触痛。
Imp:急性扁桃体炎
R
:1、含片:草珊瑚含片
20#/1#Tid
2
、嗽口:口泰嗽口液
200ml/
嗽口饭后嗽
3
、抗生素:泰力特
X6#/Qd
4
、中药清热解毒:清热解毒口服液
10支X2
盒/1
支Tid
5
、清热解痛药:泰诺
10#/1#Prn
签名:xxx
2
2020/3/27
变应性鼻炎
××××年××月××日
患者:xx女,35岁
双侧中断