门诊病历
书写注意事项
病历封面
首诊页
初诊病历
注意点(一)
1、封面各栏目填写完整
2、就诊时间
3、主诉简明扼要
4、要点齐全,与主诉一致
5、既往史要写完整
注意点(二)
6、药物过敏史必须写
7、与疾病相关的个人史、家族史要写
8、一般情况书写完整,阳性体征详细描写
9、中医病历要有舌脉象,有规范的辩证分析
10、辅助检查要掌握原则有适应症
注意点(三)
11、检查的阳性结果及有意义的阴性结果要记录
12、诊断要规范
13、治疗措施合理、具体、正确
14、签名规范
15、字迹清楚,书写及时
复诊病历
1、病史、症状描写详细
2、治疗措施详细
3、三次门诊不能确诊应及时请会诊
4、要辩证使用中成药
关键:认真、详细书写病历
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