护理不良事件管理.pptx

护理安全管理(不良事件)培训
一、 2015年护理不良事件成因分析年度报告
首先感谢上报不良事件的科室,是你们的及时上报,让大家了解发生在我们身边的每一起不良事件,能够信息共享。并从这些事件中汲取经验教训,及时发现潜在的不安全因素;发现护理安全系统存在的不足;以免重蹈覆辙。
2015年全年护理不良事件上报统计
2015年共上报护理不良事件123例
第一季度:33例
第二季度:34例
第三季度:33例
第四季度:23例
护理不良事件
记录错误
医疗器械不良事件
标本采集错误或送检不及时
医嘱处理执行错误
沟通不良或投诉
不良治疗
意外事件
漏记或多记帐
身份识别错误
2015年全年护理不良事件上报分类
2015年全院护理不良事件上报统计
分类
例数
比重%
不良治疗
38
31
医嘱处理执行错误
28
23
标本采集错误或送检不及时
12
10
沟通不良或投诉
11
9
意外事件
9
8
身份识别错误
8
7
漏记或多记帐
4
3
记录错误
4
3
交接失误
4
3
医疗器械不良事件
3
2
与管路相关的事件
2
1
合计:123
2015年全院护理不良事件上报统计
情景回放---1
案例一、某日,护士为病人输液,但穿刺未成功,请求另一护士重新穿刺,另一护士在重新穿刺时未核对姓名,错将另一病人的液体为其输上,2分后发现,及时更换液体,虽然两病人都输同一种药,但家属始终怀疑,造成投诉及不满。
案例二、某日,39床刘松患儿家属发现自己的孩子正在输38床张绮蕴患儿的液体,引起不满及投诉。
案例三、某日,医生开具化验单给新生儿抽血查肝功,但护士误为产妇抽了血查肝功,但及时发现并予以补采。
案例四、某日,一患儿出院,护士错将脚印印在另一患儿身份确认单上,家属签字时发现错误,予以及时纠正。
情景回放---1