精神科护理查房.doc

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xxxxx医院病区:xxx
2
查房日期:
查房主持人:
病历汇报人:
一、一般资料:
科别:
病室:
床号:
住院号:
患者姓名:
性别:
年龄:5
职业:退休
民族:汉
籍贯:
婚姻状况:未婚
文化程度:
宗教信仰:否认
病历叙述者:xxx(其兄)
可靠程度:可靠
入院方式:非自愿入院
入院时间:
病历记录时间:
入院诊断:偏执型精神分裂症
明确诊断:偏执型精神分裂症
参与查房人员:xxx全体护理人员
xxxxx医院病区:xxx
3
二、主观资料:

主诉:凭空闻声、视物,疑心被害,自语、自笑28年余
现病史:病史不详,仅知患者于1990年(26岁)与家人打麻将,输钱后与兄争吵,并摔碎厨房的酱油瓶,家人将其关入卧室后,踹坏屋门,家人无法护理,次日送入“xxx”治疗,诊断:“精神分裂症”具体治疗不详。患者间断出现自语、自笑,手指在手心上写字,冲动毁物、疑心被害,凭空看见回龙观医院大夫来往自己头上打针,让其脑袋上长瘤,往身上喷铁屑等症状28年,曾先后5次住“xxx医院”,3次“xx医院”治疗,均诊断为“精神分裂症”,先后服用氟哌啶醇、氯氮平、利培酮片等药物治疗,均好转出院。出院后患者拒服药,病情波动明显,末次出院时间为2014年1月7日,因“xx医院”拆迁,转入我院治疗,后逐渐将药物调整为氯氮平片,利培酮口崩片治疗,因我院医保实时结算,办理周转手续,入院治疗。
既往史:患者在外院多次测血糖>,诊断Ⅱ型糖尿病(具体不详),现服用盐酸二甲双胍,半片250mg
3次/日降糖治疗,近期复查空腹、餐后2小时血糖均控制
否认其他躯体疾病遗传史。
过敏史:否认食物,药物及其它物质过敏史
:
既往生活状况:
饮食:一日三餐,荤素搭配,主食四两,菜适量。饮水每日2000ml,以白开水为主
睡眠:每日睡眠8小时,夜尿2-3次,晨起精神好,午睡2小时
排泄:大便每2-3天一次,黄色成形软便,无排便困难
小便每日5-6次,黄色澄清尿,无尿急,尿频,尿痛等
现生活状况:无明显改变
xxxxx医院病区:xxx
4
自理程度:完全自理
:
病前性格:内向,孤僻,胆小,固执,不合群,无知心朋友
精神状况:神清,定向力完整,焦虑
对疾病认识:了解□不了解□部分了解□完全了解□希望了解□不希望了解■
对健康问题的认识和理解:患者认为能出院生活,就是健康
应对能力:遇小事,大事均自己解决。
周围环境人际关系:居住环境平房,环境一般,离医院近,与亲戚邻里关系差,不走动
其他:公费医疗,无经济负担
三、客观资料:
目前治疗:盐酸二甲双胍片250mgTid
利培酮口腔崩解片2mgBid胆宁片5粒Tid
氯氮平片200mgBid口服


药物不良反应:无■/有□
身体评估:T:℃P:80次/分R:18次/分BP:130/80mmHg体重:65kg身高:178cm
其他:
xxxxx医院病区:xxx
5
辅助检查(以阳性结果为主):
异常化验值:-7:谷丙转氨酶(ALT)7U/L↓(9-50U/L)
谷草转氨酶(AST)9U/L↓(15-40U/L)
钾(K)↑(-)
1-31尿常规:酮体(KET)1+
尿蛋白(PRO)1+
:嗜碱性粒细胞百分数(Baso%)↑(0-1)
近期病情变化:
患者意识清晰,定向力完整,简单问题尚切题,深入交谈明显思维松散,目前未引出幻觉。,询问下诉自昨夜起疼痛、无发热、无破溃渗出,于口腔科会诊诊断为左下第6齿慢性根尖周炎急性发作,建议牙体治疗(RCT),但患者不配合,无法进行。
查房目的:
了解患者近期病情变化,由于近期情绪不太稳定,有暴力行为危险的可能,需各班协调,共同看护,严防意外并给予患者心理与心理护理的支持。。
护理诊断及护理措施:
xxxxx医院病区:xxx
6
时间
护理诊断及依据
护理目标
护理措施
评价
实施者
2018
1-30
有暴力行为的危险:对自己或对他人与幻觉、妄想支配有关。
依据:
,明显的侵害性行为


,伤人和毁物行为
,危险程度及概率。
,有人监护。
,清除危险物品。
、耐心,满足患者的合理要求。
,主动寻求医护人员的帮助。
,并使患者知晓本人应对其后果负责。
。
,保证药物按量服下。

2018-2-7
目标实现:
未发生暴力行为
时间
护理诊断与依据
护理目标
护理措施
评价
实施者
xxxxx医院病区:xxx
7
2018
1-31
疼痛:与根尖周炎急性发作有关
依据:患者主诉牙根疼痛
患者48h内主诉疼痛减轻
、性质、持续时间
,病室安静,避免噪音
,经常询问患者不适主诉
,动作轻柔。

2018-2-1
目标完全实现:患者48h诉疼痛减轻
xxxxx医院病区:xxx
8
时间
护理诊断与依据
护理目标
护理措施
评价
实施者
2018
1-30
思维过程改变:妄想与思维障碍有关
依据:凭空看见是xxx医院大夫来往自己头上打针、认为是其让其脑袋上长瘤、往身上喷铁屑,认为牙痛是xxx导致的。



1评估病人妄想出现的频度,时间及规律。
2将病人置于监护病室,观察病人的语言,行为,表情等。
3主动接触病人,了解病人的心理活动和潜意识境界。
4观察病人对挫折冲动,应激的常用反应模式。
5鼓励病人积极参加工娱疗法活动,以分散注意力。
6但病情稳定时,可试着与病人讨论其妄想内容在生活上带来的困扰。
7帮助病人发展正向积极的人生观,价值观,指导病人进行自我控制,自我中断和自我对抗。
8协助病人认识妄想症状,区分思考与现实之间的差异。
9鼓励病人表达内心感受并予以接纳。
2018-2-7
目标部分实现:
病人能表达内心感受
病人还是不能澄清其思维偏差
病人日常生活妄想所困扰有所减轻
时间
护理诊断与依据
护理目标
护理措施
评价
实施者
xxxxx医院病区:xxx
9
2018
2-1
pc:粒细胞减少缺乏症
依据:患者长期服用氯氮平片
患者住院期间因服药出现并发症时,能早发现并及时处理

,掌握患者用药后的细微变化
,发生减少或缺乏症时,体温较平日升高
,及时发现患者粒细胞变化
,增强风险意识,如出现头昏、乏力、嗜睡、口水过多等先兆症状,提示医疗上防范于未然
,一旦粒细胞出现轻度下降,遵医嘱酌情减量,换药,服用促骨髓造血药物
,以提高患者提抗力
2018-2-7
目标实现:患者目前未出现粒细胞减少或缺乏症
时间
护理诊断与依据
护理目标
护理措施
评价
实施者
2018
2-1
知识缺乏:缺乏对牙根炎根尖周炎认识
依据:患者主诉根尖周炎是由回龙观院长导致的,不知道什么是牙根炎
患者能够了解根尖周炎发病原因,治疗方法
,理解能力及文化水平

提供适合患者接受能力的学习资料和方法如问答式,讨论,画册等
,倾听患者复述所学内容,减少或排除学习的障碍
,解决患者的疑问。
2018-2-7
目标完全实现:患者了解根尖周炎的发病原因,治疗方法
查房结果评价:
xxxxx医院病区:xxx
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