企业信息材料(格式样本).docx

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封面
生产公司信息资料
(公司主体册)
[AHYYCG2014-01]
生产公司(入口药品国内总代理)名称(盖印):
生产公司信息资料目录
装订
次序
1
2
3
4
5
6
7
8
9

资料名称
资料要求
审查
标准格式
公司主体封立面
见附件1
生产公司基本信息状况表
见附件2
公司药品汇总表
见附件3
法定代表人受权书
见附件4
《药品生产允许证》(入口药品全国总代理
商
复印件
供给《药品经营允许证》)
《公司法人营业执照》
复印件
《GM认证证书》(入口药品全国总代理商
提
复印件
供《GSP认证证书》)
入口药品全国总代理商需提交代理协议书
复印件
或由外国厂家出具的总代理证明
2013年度单调公司增值税纳税报表(应体
现
复印件
出整年销售额,盖有税务稽核章)
10
供货许诺函
见附件5
注:以上资料按上述次序装订成册,所有资料均使用
A4纸张,要求每页加盖单位鲜章。
“审查”栏由中心资质审查人员填写。
初审人:复审人:
时间:时间:
(此页打印在公司主体封立面的反面)
附件2:
生产公司基本信息状况表
单位全称
有限责任公司□,股份有限公司□,中外合资公司口
2013年度
全民所
公司种类
销售额
有制公司□,集体所有制公司□,独资公司口
(万元)
详尽地点
联系电话手机
受权人姓名
传真电话电子信箱
受权人身份证
其余联系方
号邮政编码
式
省市地域(市、州、盟)县(区、市、旗)
通讯地点
(路、道、巷、乡、镇)(村)
注册号单位名称
法人姓名
单位地点
营业执
注册资本
昭八、、经营范围
(万元)
发证时间营业执照有效期至:
生
允许证号
产
许
可
药品生产允许证范围
生产允许证有效期至:
证
说明:

1、本表作为公司信息重要构成部分,务必仔细填写,不得涂改,并加盖单位公章
2、公司应保证本表所填内容真切有效,如与事实有进出,则视为无效。

;
附件3:公司药品汇总表
生产公司名称产品数个,第页,共页
流
产品
药品名称
生产批件同意文
号
单
转
包装剂型特
水
医保目农保目
最咼政府
分册
剂型
规格
换
质量种类
(入口药品注
册证
国家药品本
位码
号
录序号录序号
位
比
材质
点
零售价
号
通用名
商品名
号)
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
说明:

1药品通用名称一定依据药品生产批件或药品说明书上的正式品名填写。
2、“剂型”依据药品说明书的实质剂型填写,如“薄膜衣片、冻干粉针、胶囊剂”等。
3、变换比为招标产品的实质包装数,*12片,则变换比为12;注射剂、外用膏剂、滴眼剂、滴鼻剂等变换比一致填为
4、注射剂的“包装材质”选择填写以下项:“玻璃瓶、塑瓶、软袋、软袋双阀、直立式软袋”;“剂型特色”选择填写以下项:

1。
“溶媒或冻干粉针,一般
粉针”,其余剂型不填。
5、“质量种类”依据《公司药品基本信息状况表》中选择的种类填写。
6、医保目录、农保目录序号以《2010年版安徽医保药品目录》和《2010年版安徽省新农合报销药品目录》为准,并标明“化学、中成药”。
7、产品分册号应与“药品信息资料册”装订的产品序号一致,以便比较审查。
附件4:
安徽省公立医院药品集中招标米购
法定代表人受权书
致:安徽省医药集中采买服务中心
本受权书申明:位于_________________________________________________________(公司地点)的
_______________________________(公司名称)的________________(法定代表人姓名)代表本公司受权
(被受权人姓名)为本公司的独一合法代理人,就本公司生产的药品或入口总代理的药品(详细见公司药品汇总
表)在安徽省公立医院药品集中招标采买中进行招标,并在整个招标采买活动中,以本公司名义全权办理包含递交企
业及药品信息资料,上报、保护、确认平台有关信息等全部与之有关的事务,确认招标有关信息,招标产品报价、议
价,签订药品购销合同,履行和达成采买周期内的售后服务等全部与之有关的事务。并保证所供给的资质证明资料真
实、合法、完好,本公司自发担当因密码泄露、操作失误等所造成的所有责任。
本受权书于________年—月—日署名奏效,特此申明。
受权限期为:署名之日起至本次中标药品采买期结束。受权限期内无特别状况不得更改合法代理人
(被受权人)。
法定代表人署名和盖印_______________________
受权单位名称和盖印___________________________________联系电话______________________________
(受权人居民身份证复印件粘贴
处)
此页供给
《药品生产允许证》(入口药品全国总代理商供给《药品经营允许证》)
的复印件