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·综述·
幽门螺杆菌补救治疗的研究进展
冯雄彩霍丽娟
【摘要】近年来,幽门螺杆菌(Hp)感染率持续升高,耐药性的问题日益严峻,其初
次治疗成功率逐渐下降,有部分患者需要补救治疗。选择合适的补救治疗药物、适当的
补救治疗时间及提高患者的依从性,对于提高补救治疗的成功率至关重要。该文对近年
来有关Hp补救治疗的研究进展作一综述。
【关键词】幽门螺杆菌;补救治疗;抗生素耐药性
DOI:.1673-
幽门螺杆菌(Hp)自1983年被发现以来,已被报告》[5]明确指出,在补救治疗中,如需使用耐药率
证实与多种消化系统疾病及部分非消化系统疾病较高的克拉霉素、甲硝唑或左氧氟沙星,均应行药
密切相关。在消化系统疾病中,Hp与胃癌的关系敏检测。研究表明,根据药敏检测结果选择补救治
尤为密切,《中国幽门螺杆菌根除与胃癌防控的专疗方案中的抗生素,可获得较高的根除率[6-7]。另有
家共识意见(2019年,上海)》[1]强调,Hp感染是中学者指出,在抗生素药敏检测尚未普及的地区,应
国胃癌的主要病因,也是目前胃癌最重要的可控危根据当地抗生素的耐药情况决定是否行药敏检测。
险因素。目前全球Hp感染率较高,在发展中国家如当地克拉霉素耐药率较高,则应避免将其用于补
Hp感染率可达70%以上[2],中国总体Hp感染率救治疗,其原因是对所有Hp阳性患者行药敏检测
%[3]。针对Hp感染,相关共识意见推荐的不具有经济学效益优势[8]。
一线方案可获得高于80%的根除率[4],但仍有较多药敏检测结果在临床实践中的指导价值尚存
患者初次根除治疗失败,需要补救治疗。对于该类在一定争议。一项研究对113例经克拉霉素方案治
患者,如果补救治疗药物选择不当,不但会升高Hp疗失败的Hp感染者行药敏检测,结果表明Hp仍
的耐药率,而且会增加药物不良反应。因此,对于然对其敏感,然而补救治疗给予含克拉霉素方案
初次根除治疗失败的患者,提高Hp再次根除率尤后,%[9]。但对于甲硝唑而言,
为重要。目前国内外有较多针对Hp补救治疗的研尽管药敏检测证实Hp对其的耐药率较高,但其在
究,但尚缺乏达成共识的标准方案。本文对近年来临床实践中仍然可以发挥抗菌作用,分析其原因,
国内外关于Hp补救治疗的研究进展作一综述,以可能是由于胃内低氧环境可使体外耐药的细菌转
期为有效根除Hp提供依据。变为敏感菌所致[10]。因此,在Hp补救治疗中需要
1补救治疗药物的选择更精确、可靠的药敏检测方法来指导抗生素的选择。

在初次治疗失败后,Hp往往会产生耐药性,同鉴于药敏检测耗时长、花费高、可及性差、准确
时患者既往抗生素使用史也会对Hp的耐药性产生率低等缺点,大多数临床医师往往根据初次治疗抗
重要影响。因此,根据药物敏感度(简称药敏)检测生素的使用情况决定补救治疗使用的抗生素种类。
结果,选用敏感度较高的抗生素可以提高Hp的再在选择时,不仅要考虑患者的抗生素使用史,而且
次根除率。《第五次全国幽门螺杆菌感染处理共识要结合当地的抗生素耐药情况。大多数共识意见
强调在Hp补救治疗中应避免使用已经被证实无效
的抗生素,如克拉霉素和左氧氟沙星,应选择耐药
作者单位:030001山西太原,山西医科大学第一临床医学院
率较低的抗生素[5,11-13]。虽然中国目前并不推荐传
(冯雄彩);030001山西太原,山西医科大学附属第一医院消化内
科(霍丽娟)统三联疗法作为根除Hp的一线治疗方案,但是仍
万方数据
通信作者:霍丽娟,Email:******@。当传统三联
·250·国际消化病杂志2021年8月第41卷第4期IntJDigDis,August25,2021,,
疗法根除失败后,
选补救治疗方案[11-12]。若初次治疗选用含铋剂的目前,益生菌在Hp根除中的作用尚无定论。
四联疗法根除失败,可选用含氟喹诺酮类药物的方研究表明,益生菌、真菌制剂在与抗Hp治疗方案同
案进行补救治疗。研究表明,含氟喹诺酮的铋剂四时使用时,可以在一定程度上提高Hp根除率[27]。
联疗法的补救治疗根除率高于不含氟喹诺酮的铋在补救治疗中,加用益生菌也可以提高Hp根除
剂四联疗法及序贯疗法[14]。对于当地氟喹诺酮耐率[28],但研究数据尚不充分。益生菌在减轻药物不
药率高且多次根除失败的患者,含利福布丁的方案良反应、提高患者依从性方面的优势已得到证
可作为补救方案[11-12,15],但应注意其骨髓毒性、肝毒实[29-30],国内外多数共识明确提出部分益生菌可在
性等不良反应。双联大剂量疗法可通过延长阿莫一定程度上减轻Hp治疗相关胃肠道不良反
西林有效血药浓度的时间,以及增强质子泵抑制剂应[5,11-12],但也有相反的观点[13]。因此,益生菌在
(PPI)的抑酸效果,从而提高Hp根除率。该方案Hp治疗中的作用尚需要更多严谨、高质量的临床
已被证实可有效治疗Hp感染[16-18],甚至在补救治研究证实。
疗中,双联大剂量疗法可获得与指南推荐的方案相2补救治疗的时间管理
当的成功率,且不良反应发生率更低[19]。
外共识意见未推荐序贯疗法作为补救治疗方案,但初次治疗失败后,补救治疗与初次治疗间隔的
是有研究表明其在补救治疗中可获得较高的根除时间会对Hp根除率产生较大影响。胡伏莲[31]指
率,且不良反应发生率较低[20-21]。由于序贯疗法的出,患者再次接受Hp治疗之前,必须停用抗生素至
治疗费用较高,故其经济效益优势需要进一步研究少1个月,停用抑酸药、铋剂至少2周,否则上述药
证实。物会使Hp发生球形变而导致补救冶疗失败。球形
,对抗生素耐药,其繁殖活
铋剂具有保护胃黏膜、杀灭Hp、提高耐药抗生性及对抗生素的敏感度在停药至少4周后才可能恢
素的抗菌效果等作用,除了会引起粪便发黑以外,复。有研究指出,在抗Hp治疗结束至少8周之后,
无其他不良反应。因此,国内外多个共识意见推荐体内细菌对抗生素的敏感度可恢复至治疗之前的
含铋剂的四联疗法作为初次治疗和补救治疗的首水平[32]。DiMario等[33]研究了补救治疗与初次治
选方案。初次治疗使用非铋剂方案或传统三联疗疗间隔时间为1周至1年范围内Hp的根除情况,
法失败后,补救治疗选用含铋剂的四联疗法可以获结果显示间隔时间为6~12个月,再次根除率较高。
[]
得90%以上的根除成功率22。对于已经证实对甲但在临床工作中,部分患者急于根除Hp,治疗间隔
硝唑耐药的Hp感染者,补救治疗使用含甲硝唑的时间越长,患者依从性越差。
铋剂四联疗法,也可获得满意的根除率[23]。此外,
研究表明在多次根除Hp失败后,含铋剂方案作为大多数共识推荐补救治疗的疗程为10~
补救治疗可获得满意的根除率[24-25]。14d[11-13]。相关研究也表明,行补救治疗时,14d疗
,前者可以明显提高Hp根除
抑酸剂在Hp根除中发挥重要作用,临床常用率[34]。鉴于利福布丁的骨髓毒性、肝毒性等不良反
的抑酸剂为PPI。Hp多次根除失败的患者可能属应,其应用于补救治疗的推荐疗程为10d。因此,对
于CYP2C19快代谢型人群,补救治疗应加大PPI于初次治疗失败的患者,补救治疗的疗程应尽可能
剂量,或者选用受CYP2C19影响较小的PPI。钾离延长至14d,以充分根除定植于胃内不同部位
子竞争性酸阻滞剂(P-CAB)是一种新型的PPI,可的Hp。
通过竞争性抑制K+与H+-K+-ATP酶的结合,
而发挥持久的抑酸作用,其代谢主要依赖细胞色素四环素类药物的抗菌机制是通过影响细菌细
酶CYP3A4。一项在日本人群中开展的研究表明,胞蛋白的合成从而抑制细菌生长,而β内酰胺药物
含沃诺拉赞(即P-CAB)的方案在一线、二线及三线发挥抗菌作用则需要细菌处于增殖状态,据此有学
治疗中均优于传统PPI的方案[26],但在中国尚无相者指出,两种药物同时服用会降低抗菌疗效[35]。因
关临床大万方数据样本的研究报道。此,当治疗方案中同时有四环素和阿莫西林时,应
国际消化病杂志2021年8月第41卷第4期IntJDigDis,August25,2021,,·251·
间隔两者的服药时间,即错开两者的血药浓度高7YuL,LuoL,LongX,-guidedtherapyfor
峰,从而提高根除率。但该理论只基于体外研究,Helicobacterpyloriinfectiontreatmentfailures[J].TherapAdv
Gastroenterol,2019,12:1756284819874922.
在临床应用时,该方法是否可以提高Hp的根除率
8张灵云,周丽雅,宋志强,
需要进一步证实。此外,虽然《第五次全国幽门螺案在幽门螺杆菌感染复治中的应用[J].中华内科杂志,2015,
[5]
杆菌感染处理共识报告》推荐阿莫西林的服用方54(12):1013-1017.
法为每日2次,但有研究指出,阿莫西林作为一种时9BaylinaM,MuñozN,Sánchez-Delgado,
:
间依赖型抗生素,每日服用3~4次较每日服用2次reviewWouldsusceptibility-guidedtreatmentachieve
accetablecureratesforsecond-lineHelicobacterlorithera
可以更好地发挥抗菌效果[36]。近年来有研究指出,ppypy
ascurrentlypracticed?[J].Helicobacter,2019,24(3):e12584.
当含铋剂的四联疗法用于补救治疗时,在每日总量
10GerritsMM,vanderWoudenEJ,BaxDA,
基本相同的前提下,每日服用2次者的根除率较每rdxAandfrxAgenesinoxygen-dependentmetronidazole
日服用4次者更高,且腹痛、腹胀的发生率更低[37]。resistanceofHelicobacterpylori[J].JMedMicrobiol,2004,
():
3总结与展望53Pt111123-1128.
11CheyWD,LeontiadisGL,HowdenCW,
随着Hp耐药问题日益严峻,成功根除Hp已
guideline:treatmentofHelicobacterpyloriinfection[J].AmJ
成为全球性的挑战。初次治疗失败后,应分析患者
Gastroenterol,2017,112(2):212-239.
根除失败的原因,详细询问其服药情况及相关不良12MalfertheinerP,MegraudF,O'MorainCA,
反应的发生情况,明确患者是否依从性差。采用发ofHelicobacterpyloriinfection-theMaastrichtV/Florence
送短信的方式提醒患者服药的具体方法,改良生活consensusreport[J].Gut,2017,66(1):6-30.
,,,
习惯如戒烟、戒酒,会减轻相关药物的不良反应,
consensusforthetreatmentofHelicobacterpyloriinfectionin
而增强依从性[38-40]。目前药敏检测的准确度有待
adults[J].Gastroenterology,2016,151(1):51-.
提高,根据临床经验,补救治疗应首选含铋剂、含氟14YeoYH,HsuCC,LeeCC,
喹诺酮类药物的四联疗法,大剂量双联疗法、新型networhmeta-analysis:Comparativeeffectivenessoftherapies
抑酸药、利福布丁方案等也被证实可获得较高的再forsecond-lineHelicobacterpylorieradication[J].J
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次根除率。在Hp补救治疗中,时机选择、服药时
15RibaldoneDG,FagooneeS,AstegianoM,-
间、是否使用益生菌等问题有待进一步探索。
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