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·临床研究·
应用铁状态检测指标指导血液透析患者对铁剂补充方法的选择
刘飞燕*曹彩霞熊狄陈慧敏周颖龚志军
(南昌市第一医院血透室,江西南昌330008)
摘要目的:比较根据铁状态检测指标选择不同铁剂治疗肾性贫血的疗效差异。方法:选择100例肾性贫血
的血透患者,根据血清铁蛋白(serumferritin,SF)分为SF正常组和SF升高组,随机予静脉铁(SF正常
静脉组、SF升高静脉组)和口服铁(SF正常口服组、SF升高口服组)补充治疗至指标达标或满12周。治
疗前后进行肝功能、血常规、SF、转铁蛋白饱和度(serumtransferrinsaturation,TSAT)等检测。结果:与本组
治疗前相比,SF正常静脉组、SF正常口服组、SF升高静脉组、SF升高口服组的血红蛋白(Hemoglobin,
Hgb)、红细胞比容(hematocrit,Hct)、SF、TSAT指标均明显上升(P<),其中SF正常静脉组较SF
正常口服组更为显著(P<),但SF升高静脉组、SF升高口服组无明显差异(P>)。结论:根据铁状
态检测指标指导选择不同铁剂的治疗能提高患者贫血治疗效果。
关键词:血清铁蛋白;转铁蛋白饱和度;血液透析;肾性贫血
肾性贫血是尿毒症患者的常见并发症之一,SF<500μg·L-1的血液透析患者铁缺乏和贫血的纠
其原因主要是人红细胞生成素生成不足和铁的缺正效果,并比较了两种补铁方法在不同SF浓度范
失。肾性贫血直接影响血液透析患者的生活质量围内对铁参数和贫血改善的影响及安全性。
和生存期。补充重组人红细胞生成素(rHuEPO)
和铁剂是目前临床上治疗肾性贫血最常用的方法。1资料与方法
铁剂的补充主要有两种方式:
剂。口服铁剂是传统的铁元素补充方法,但由于选择我院血液透析中心维持性血透患者100
其吸收差、胃肠道反应大而常常导致患者铁元素例为研究对象。根据患者SF数值的正常范围界限
补充不足;静脉铁剂虽能足量补充铁元素却容易(SF<200μg•L-1)将患者分为两组[4]:(1)SF正
使患者出现过敏反应、加重感染症状、以及铁剂常组,SF<200μg•L-1,64例;(2)SF升高组,
补充过量;已有研究表明若机体内铁元素超负荷200μg•L-1≤SF<500μg•L-1,36例,再将两组患者
可导致肝脑等脏器功能受损;因而尽管静脉铁剂分别随机分为静脉组(SF正常静脉组、SF升高静
对铁元素的补充效果更好,但它的这些副作用仍脉组)和口服组(SF正常口服组、SF升高口服
影响了其被广泛使用[1]。要想铁剂补充达到最佳组)。本研究已通过本院医学伦理委员。
效果,就必须充分评估机体对铁元素的储存和利纳入标准:(1)年龄21~65岁;(2)持续血透患者
用能力,即机体的铁代谢状态。血清铁蛋白(SF)和病情稳定至少3m;(3)Hgb<110g•L-1,Hct<33%;
转铁蛋白饱和度(TSAT)是目前反映体内铁状态最(4)SF<500μg•L-1,转铁蛋白饱和度<30%,C反应
常用的检测指标。因此,在治疗肾性贫血时通过蛋白<20mg•L-1;(5)无铁制剂过敏史;(6)患者精神
这些铁状态检测指标的检验结果来选择合适的铁健全,同意参与试验,并签署书面知情同意书。
剂补充方法就显得非常重要。排除标准:(1)存在继发性甲状旁腺功能亢进、
根据2012年最新的国际KDIGO指南推荐[2],严重营养不良(血白蛋白<25g•L-1);(2)合并肿瘤、
用rHuEPO治疗肾性贫血时,当SF<500μg•L-1且严重肝病;(3)伴哮喘、多关节炎、活动性溃疡病、
TSAT<30%,应及时补铁;当SF>500μg•L-1或急慢性失血。
TSAT>30%,则应分析SF或TSAT升高原因,
不应直接进行常规补铁。已有试验显示[3],
SF>500μg•L-1或TSAT>30%时,补充铁剂所能增(1)实验组:将100mg蔗糖铁稀释于100ml
加的红细胞生成效应(包括血红蛋白浓度上升和/%生理盐水中,在透析结束前1h,通过透析器
或rHuEPO用量减少)已经非常有限了。因此,的静脉端点滴至少30min以上。以上剂量在透析
本实验选择性的研究了静脉铁剂和口服铁剂对后使用,10次为一个疗程,若未达标,无特殊禁
*作者简介:刘飞燕,女,副主任医师,主要从事肾脏病临床和研究,Email:******@。
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忌症,可重复一个疗程,以12周为治疗期限。(2)分析仪检测肾功能,通过计算经典法:
对照组:口服右旋糖酐铁100mg,Tid,餐前1h或Kt/V=-In(R-)+(4-)×uF/w
餐后2h服用,忌茶,以12周为治疗期限。注:R=C2/C1,uF/w为透析超滤量与透析后体
(㎏);C1、C2为透析前、透析后BuN浓
两组患者均使用EPO治疗,剂量为120~150度(mg•dL-1);KT/V值,评估患者的透析充分性。
U·kg·周-1,皮下或静脉应用均可,
三生药业公司生产的益比奥,并补充叶酸10mg,于清晨透析前空腹抽取静脉血采用自动化血
Qd。如果患者的Hgb值已达到目标值110g•L-1,液分析仪做血常规检验:测定Hgb、Hct;用免疫
则可将EPO用量减少25%。透射比浊法通过全自动生化仪检测检测SF;用化

采用集中供应的碳酸氢盐液透析,离子浓度:化仪检测转铁蛋白,再通过公式计算TSAT水平。
Na+138mmol•L-1,K+•L-1,Ca2+•L-1,TSAT=血清铁(μmol•L-1)/转铁蛋白(g•L-1)×
HCO3-34mmol•L-1,透析液流速500mL•min-1,每Hgb、Hct数值判断患者贫血状况,SF及TSAT
次透析4小时,每周2~3次血液透析。尿毒症合判断体内储存铁及利用铁的状态。
并症的处理参照卫生部颁布《
规程》要求进行。统计治疗过程中的不良反应发生情况,包括:
、恶心、纳差、胃痛、便秘、关节痛、肌肉
四组患者均至达到铁蛋白、转铁蛋白饱和度痛、过敏。
或血红蛋白标准(SF≥500μg•L-1、TSAT≥30%;
Hgb≥110g•L-1、Hct≥33%),
束,或者以12周为治疗期限,试验结束。计学处理,计量资料以均数±标准差(X±SD)表
,两组间比较采用独立样的t检验,P<
。
于清晨透析前空腹采血用全自动生化分析仪
测定ALT、AST及ALB水平。2结果

测定CRP水平于清晨透析前空腹采血采用治疗后,4组的ALT、AST及ALB各肝功能
ELASA方式,试剂盒由美国Biochech公司提供。指标较本组治疗前均无明显差异(P>),4组
、AST及ALB各肝功能指标比
于透析前及透析后抽取静脉血用全自动生化较也无明显差异(P>),见表1。
表14组治疗前后肝功能指标对比(±SD)
组别例数ALT(IU•L-1)AST(IU•L-1)ALB(g•L-1)
X
治疗前治疗后治疗前治疗后治疗前治疗后
±±±±±±
±±±±±±
±±±±±±
±±±±±±
注:与治疗前相比,△P<;与对照组相比,*P<。
、KT/V指标对比前均无明显差异(P>),4组治疗前后的CRP、
治疗后,4组的CRP、KT/V指标较本组治疗KT/V指标比较也无明显差异(P>),见表2。
表24组治疗前后CRP、KT/V指标对比(±SD)
组别例数CRP(g•L-1)KT/V
X
治疗前治疗后治疗前治疗后
±±±±
±±±±
±±±±
±±±±
注:与治疗前相比,△P<;与对照组相比,*P<。
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(P<),其中SF正常静
与本组治疗前相比,2组的Hgb、Hct、SF、脉组更为显著(P<),见表3。
表3SF正常静脉组、SF正常口服组患者治疗前后贫血及铁指标对比(±SD)
组别例•-1μ•-1
Hgb(gL)HctSF(gL)XTSAT(%)
数治疗前治疗后治疗前治疗后治疗前治疗后治疗前治疗后
±±*±±*±±*±±*
△△△△
±±±±±±±±
注:与治疗前相比,△P<;与对照组相比,△*P<。△△△
、
贫血及铁指标对比两组患者均无明显关节肌肉症状和肝功能损
与本组治疗前相比,2组的Hgb、Hct、SF、
害口服组较静脉组有较明显的胃肠道反应
TSAT指标均明显上升(P<),但SF升高静脉
(P<),静脉组较口服组有较明显的过敏反应
组、SF升高口服组治疗后的Hgb、Hct、SF、TSAT
(P<),见表4。
指标比较无明显差异(P>)。
表4静脉补铁和口服补铁副反应(例(%))
组别例数头痛恶心纳差胃痛便秘关节痛肌肉痛过敏
静脉组5015()5()6()5()7()0()0()3()*
*
口服组5012()7()10()12()13()0()0()0()
注:与口服组相比,*P<。
[11]。KDIGO指南推荐注重个体化治疗,强调在给
3讨论予EPO治疗前贫血评估,包括铁缺乏、炎症状态、
肾性贫血与血液透析患者预后和生活质量密治疗优势和风险,机体铁储备状态和功能状态。
切相关,发生率高达90%[5]。80%的血透病人存在本实验结果表明当SF<200μg•L-1时,静脉补铁较
缺铁,频繁地抽血检查,透析管路和透析器中残口服补铁可以快速纠正患者缺铁,改善贫血。
留血液以及胃肠道失血,促红素治疗时,红细胞当200μg•L-1≤SF<500μg•L-1时,静脉补铁和口
快速增长,消耗大量的铁等原因导致缺铁[6]。国内服补铁都能较好的纠正缺铁状态,改善患者贫血
。
未接受铁剂治疗或补铁量不足。因此缺铁成为终推测此种结果的发生与铁调素的水平相关,铁调
末期肾脏病患者贫血最重要的原因之一,铁缺乏素主要由肝脏产生,为机体调节铁代谢的一种关
还造成rHuEPO低反应性,因此补铁成为纠正贫键蛋白,它能够调控肠粘膜对铁铁的吸收以及铁
血的重要措施之一[7]。铁缺乏补足后不但能显著在组织的分布,当机体铁超负荷或处于炎症状态
提高rHuEPO疗效,而且还能减少rHuEPO用量时,铁调素水平可上升,从而抑制肠道铁的吸收
达30%~40%[8]。及机体储存铁的释放;而在贫血、铁缺乏情况下,
研究表明[9-10],静脉铁不但可降低患者的免铁调素水平可下调,从而促进肠道铁的吸收及机
疫功能,还可以促进氧化应激,损伤内皮细胞,体储存铁的释放。铁调素主要在肾脏清除,透析
引起单核细胞浸润和粘附,从而导致动脉粥样硬患者,铁调素水平明显高于正常水平,其水平的
化,增加心血管疾病的风险。静脉铁剂由于绕过升高与肾性贫血的严重程度及体内铁状态密切相
控制肠道铁吸收的生理调节机制,易引起铁过量。关。所以,应用铁剂前及应用过程中,应该不断
慢性铁超负荷可能引起含铁血黄素沉着症,损伤地评估及监测机体铁状态,只有这样才能正确补
内脏器官;而急性铁过量中毒则可能危及生命,充铁剂,有效地纠正铁缺乏,而又避免铁过量。
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心功能生化指标sST2、cTnI、BNP水平、运动耐好的正性肌力作用,还可增强其免疫力[10];而另
力改善更为明显,提示联合中药后冠心病合并急一味药方为黑附子,具有回阳救逆,补火助阳,
性左心衰患者临床症状可得到大幅度改善提高,逐风寒湿邪等功效,且其成分中的消旋去甲乌药
参附注射液联合磷酸肌酸钠治疗确可有效缓解患碱具有较强的强心作用,可通过增强患者体内环
者心脏负荷量,抑制心室肌细胞合成,有助于改磷腺苷(cAMP)的含量,进而增强细胞收缩力,两
善微循环的同时,保护心肌细胞,纠正心衰效果药合用,共奏益气温阳之能,发挥中药对症治疗
显著。,参附注射液主要成分包括红参及黑附子,的独特优势[11]。刘晶晶等[12]使用参附注射液联合
红参味甘性温,大补元气,复脉固脱,益气摄血,常规对症治疗急性左心衰竭,发现可有效改善其
主治阴盛阳虚,《药性论》中记载其:“主五脏气不心功能的同时缓解呼吸障碍,且安全性较高。
足,补五脏六腑,消胸中痰,冷气逆上”[9],且现综上所述,参附注射液联合磷酸肌酸钠不仅
代药理学研究发现,该药物中的人参皂苷对患者可明显改善冠心病合并急性左心衰患者心功能,
心肌收缩功能有恢复作用,可通过对冠状动脉进显著提升运动耐力,还能有效保护心肌细胞,降
行有效扩张,并降低外周血管阻力,进而起到良低BNP水平。
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