康复科病历书写规范.docx

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第四章病历书写规范与病房管理
第1节康复病历
一、康复病例的特点
康复医学的对象是残疾者,其研究重点主若是以残疾为核心的一些问题,因此康复病历
与其余临床科室为急性病患者所设的病历不相同,主若是为有功能阻挡、需要康复的残疾人或
慢性病者、老年病者而设的,有以下几项特点。
(disability-centered)的病历其余临床专科病历则以疾病为中心
(disease-centered)。因此,康复病历在明确了疾病的医学诊疗后,更重视疾病所引起的
功能的丧失。在病历上应反响出功能的水平、阻挡的性质和程度、残疾的范围、患者对残疾
的适应情况和解析康复上要解决的问题,制定康复的方案。
、感觉、语言、心理和生活、学习、
工作的活动功能作出详尽的评估,特别重视评估节余的功能,以预计康复的潜力,并制定功
能康复的战略(采用的路子、重点等)。
(身体和精神上)、教
育上、职业上和社会上都获取康复,因此,康复病历应全面反响出患者的心理状态、生活方
式、职业情况、社会生活等资料,并对此进行综合、全面的评估,注意疾病或残疾对患
者生活、上学或就业的影响。

来收集和填写。康复医师对病历收集、体格检查和总的评估固然起重要的作用,但综合的、
全面的评估则是由多个分科的专业化的评估组成的。比方进行多种作业能力的评估要靠作业
治疗师,语言能力的评估要靠语言治疗师,心理、认知功能和精神状态的评估要靠康复心理
学工作者,患者的社会福利、家庭问题等的评估要靠社会工作者。因此可知,分科病历是必
要的。康复专业协作组经过分工合作,共同完成对患者的综合评估任务。
二、康复病历与康复协作组
康复专业协作组,在上述跨科性评估的病历中表现出以下几种功能:
——认识的功能作为康复医学工作者不但要认识、认识患者
躯体功能的阻挡,同时还必定认识这种躯体功能阻挡可能给患者在生活、职业能力和心理社
会能力方面造成的影响程度,以及患者自己对康复疗效的希望值。这样,在对患者的情况有
了全面认识的基础上才能制定出的确可行的康复治疗计划。
——展望的功能康复专业协作组各成员在对患者进行
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病历收集、体检和整体评估的基础上,经协作组做出综合全面的评估,并以此为依照对经过
康复医疗、训练此后患者可能达到的康复目标进行展望。
——构思的功能康复专业协作组在综合研究、解析患者
评估资料的前提下,提出对患者的近期、中期和远期的康复治疗目标。
——计划的功能在明确了对患者的康复治疗基
本目标此后,专业协作组即提出详尽的康复治疗计划并做出康复治疗的详尽分工。
——推行的功能依照康复治疗的整体计划,康复专业协
作组的相关成员,PT、OT、心理工作者等均分别去落实详尽操作各自的康复治疗项目,使康
复治疗计划进入推行阶段。
——评估的功能这一操作贯穿于对患者康复治疗的全
过程。也就是说,在康复治疗的进度中,要不断地依照康复治疗的收效,出现的问题合时地
进行评估、商议、小结,提出相应的对付措施。
三、康复病历的三期评定
康复评定,主若是指对患者的全面性功能评定,包括对运动、感觉、知觉、语言、认知、
职业、社会生活等方面的功能性评定。完满的康复病历应当包括有“三期”评定的内容。通
常,住院患者都由康复专业协作组对其进行“三期”评定,即初期评定、中期评定和末期评
定。
。一般
是在患者住院后的一周至10日内完成。由协作组组长(一般由康复医师担当)牵头,由协
作组各专业成员依照各自对患者检查评估的情况,集中商议以下内容:找出患者的主要功能
阻挡,确定康复治疗的目标,制定康复治疗计划和注意事项,展望康复治疗收效以及可能影
响康复治疗的因素,尽早对患者推行康复治疗。初期评定在整个康复治疗过程中起到重要作
用。
,原则上一个月评定一次。若是患者住院时间
较长,可进行多次。目的是认识经过一段时期的康复治疗后功能的改变情况,并解析改变的
原因,以此作为调整康复治疗计划的依照。
——患者回归社会或出院前一周进行,其目的是预计
患者总的功能情况,谈论康复治疗收效,提出今后重返社会或进一步康复的建议。将评定重
点放在与运动能力、生活自理能力、工作社交能力等相应的功能方面。平常评定的项目有:
运动能力检查(关节运动、肌力、关节活动度、平衡功能、关节运动协调能力等)、平常生
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活能力评估、语言功能(听力、说话能力、书写能力等)、医学心理学检查(精神状态、心
理及行为表现)、神经肌肉电生理学检查、职业能力评估、社会生活能力评估、小儿智力发
育评估检查等。
四、关于病历的说明
1、拟用表格的方式介绍
2、内容重点突出、简单合用。
3、项目内有“”者需填写;供应选择项目者仅需在相应项上打“√”即可;
五、病历的内容
以下为介绍的病历格式
(一)一般情况
姓名
性别(男、女)
年龄
籍贯
婚姻(已婚、未婚)
职业
文化程度(大学、中学、小学、其余)
单位
邮编
电话
主要联系人姓名
与患者关系
邮编
电话
地址
邮编
(二)主诉(疾病和残疾的主诉)
(三)现在史

(在记录表上相应处打“√”)
MBI评定(满分为100,在相应分项上打“√”)(P337)
评分级
独立较少依赖中等依赖完满依赖
进餐
10
5
0
入厕
10
5
0
梳饰
5
0
洗浴
5
0
换衣
10
5
0
体位转移
10
0
行走
*步行
15
0
*用轮椅
5
0
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上下楼梯
10
5
0
无失禁失禁1~2次/d失禁≥3次/d
小便失禁**
10
5
0
大便失禁***
10
5
0
*:只选一项,**:如用插管,能单独完成也记10分;
:如有潴留只给5分,在5分上打“√”,在其右用括号注明“潴留”。
(在记录表相应项内打“√”)
记录表
正常有困难不能够
接受教育
劳动就业
恋爱婚姻
抚养子女
供养老人
文化娱乐
社会活动
履行公民义务
(四)既往史(疾病与残疾史)
(五)个人及婚姻家庭史
1.
兴趣
:
爱好:
擅长:
性格:
2.
配偶:姓名:
性别(男、女)
年龄:
职业:
单位:
。
邮编:
电话:
可否近亲婚配(是、否)
,遗传病(无、有、性质
)
3.
主要供养人:
与患者关系:
姓名:
性别(男、女)
年龄:
职业:
单位:
。
4.
家庭经济情况:
主要肩负着姓名:
与患者关系:
。
职业:
单位:
电话:
5.
家庭成员:
老人人数:
经济自立者
人
经济不自立者
人
子女人数:
经济自立者
人
经济不自立者
人
其余:
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(六)职业史
患者伤病前职业名称:。
性质(体力、脑力);工作时间(全天、半天、不定);
酬金占家庭总收入的%
(七)体格检查及康复评定
一般状态:
T:P:R:BP:
(1)头颈:(如正常填“正常”,异常则说明)
(2)眼:视力:(正常、减退、丧失)
(3)耳:听力:(正常、减退、丧失)
(4)齿:。
(5)心脏:
心率:次/min;节律:(齐、不齐);杂音:
震颤:;心界:(正常、扩大、其余)
心功能容量:美国医学会永久病损评定指南(GEPI,见附表一)标准
(Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ)
心脏功能容量(FC):MET:
(6)肺:
望:
触:
叩:
听:
肺功能伤害程度分级:美国医学会病损评定指南(GEPI:见附表二)
(7)腹:
肝:
脾:
其余:
(8)排泄系统:
排便控制:(正常、失禁、潴留);排便频率:次/d
排尿控制:(正常、失禁、潴留);膀胱容积:(大、小、正常);
排尿频率:次/d
肛门、尿道口:
9)生殖器官:
10)皮肤:

(1
)上臂周径:
L:
cm
R
:
cm
前臂周径:
L:
cm
R
:
cm
(上肢、上臂、前臂)长度
L:
cmR
:
cm
(2
)功能阻挡和(或)畸形:
肩:
肘:
腕:
指:
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