护理不良事件 (1).ppt

2016年 2月24日
是指患者在护理过程中发生的、不在计划中、未预计到或通常不希望发生的事件,凡在住院期间发生的跌倒、给药错误、压疮、管道滑脱、走失、误吸或窒息、烫伤及其他与患者安全相关的、非正常的护理意外事件。
一、事件定义
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Ⅲ级事件
Ⅱ级事件
Ⅳ级事件
未造成后果
的事件
不良后果
事件
二、不良事件等级
Ⅰ级事件
隐患事件
警告事件
不良事件等级划分
Ⅰ级事件——非预期的死亡,或是非疾病自然过程中造成永久性功能丧失。
Ⅱ级事件——在疾病医疗过程中是因诊疗活动而非疾病本身造成的患者机体与功能损害。
Ⅲ级事件——虽然有发生错误的事实,但未给患者机体与功能造成损害,或轻微后果而不需任何处理可完全康复。
Ⅳ级事件——由于及时发现错误,未形成事实。
护理过程中未
能防范的差错
或设备故障造
成的伤害。
不可预防的不良事件
可预防的不良事件
正确的护理
行为造成的
不可预防的
伤害。
三、护理不良事件的分类
护理不良事件的分类(50项)
用药错误:错用药、多用药、漏用药。
输液问题:化疗药外渗、输液反应、输血反应。
预防不足:跌倒、烫伤、坠床、自杀、走失。
医嘱错误:执行错误或遗漏。
其他:医疗器械或设备、院内感染、门诊、保卫、工务人员等相关事件。
不良事件报告
跌倒
滑倒
坠床
压疮
危急值报告
四、不良事件发生的原因
原因分析
1
查对制度不严
不严格执行医嘱
3
药品管理混乱
4
不严格执行护理规章制度和护理技术操作规程、护理分级制度
5
不严于职守,责任心不强,缺乏经验
护士消极倦怠,与医生、患者
缺乏交流
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护理不良事件上报程序
1、严重不良事件(Ⅰ.Ⅱ级),当事人立即报告护士长、科主任,同时上报护理部,由护理部核实结果后上报分管院领导,护士长于12小时内填报《护理不良事件报告单》。
2、一般不良事件( Ⅲ. Ⅳ级),当事人及时报告护士长,24-48小时内填报《护理不良事件报告单》上报护理部。
3、护理部收到《护理不良事件报告单》后,填写护理部意见并反馈回科室;每季度将护理不良事件汇总分析后报送医院指定部门
报告形式
口头报告:发生严重不良事件时,知情
人员立即向护士长、科主任、护理部口头报告事件情况。
1
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3
书面报告:知情人员书面填写《护理不良事件报告表》上报护理部。
网络报告:知情人员登陆医院内网,填写完成《护理不良事件报告表》电子表格,以电子邮件形式报告。