爆发性心肌炎.doc

该【爆发性心肌炎 】是由【艾米】上传分享，文档一共【11】页，该文档可以免费在线阅读，需要了解更多关于【爆发性心肌炎 】的内容，可以使用淘豆网的站内搜索功能，选择自己适合的文档，以下文字是截取该文章内的部分文字，如需要获得完整电子版，请下载此文档到您的设备，方便您编辑和打印。爆发性心肌炎
【定义】
起病急骤、病情发展迅速、预后凶险的急性重型心肌炎;临床常表现为急性充血性心力衰竭、心源性休克和(或)恶性心律失常,后者可导致阿斯综合征发作;此型患者如不被及时有效救治,病死率很高,有的病例甚至发生猝死。
【病因及发病机制】
20余种病毒可引起暴发性心肌炎,其中以柯萨奇病毒为主。近年来,腺病毒、甲流H1N1、EV-71病毒感染报道逐渐增加。病毒感染心肌后,对心肌细胞产生直接损伤、细胞凋亡、免疫失衡及遗传易感性引起心肌细胞坏死、变性。
【病理特征】
心肌弥漫性炎症细胞浸润、大量心肌细胞坏死或伴浆液纤维素性心包炎。
【临床特点】
,病情发展迅速——数小时或1-2天即出现急性心力衰竭或心源性休克或晕厥发作,可发生猝死。
1)急性心力衰竭:呼吸、心率增快,烦躁不安,少尿,浮肿,肝脏迅速增大
2)心源性休克:面色苍白、皮肤发花、肢端凉、脉搏细弱、血压降低
3)阿斯综合征:面色苍白、突然意识丧失、抽搐
——国外报道,暴发性心肌炎首发症状多为发热、乏力、咳嗽、腹痛、腹胀、呕吐等,也有以头痛、晕厥、惊厥等为首发症状者。
【实验室检查】
图心肌梗死样改变
图室早二连律
图二度房室传导阻滞
图三度房室传导阻滞
图室上性心动过速
图室性心动过速
图室颤
【超声心动图检查】
左室扩大,室间隔与左室后壁运动幅度减弱;左室射血分数(LVEF)下降(正常>50%)。
【其他检查】
(ECT):心肌炎时炎症局部心肌代谢活性增强,敏感性较高100%,但异质性较差58%。
(CDR):早期显示心肌细胞及组织间水肿,毛细血管渗出、充血,以及细胞坏死和心肌纤维化。敏感性100%,可靠性90%。
(EMB):心肌间质炎症细胞亲润伴心肌细胞坏死和变性。
【诊断】





【诊断标准】
1999年制订的诊断标准:
、心源性休克或心脑综合征
:胸片或超声心动图检查具有表现之一
:≥2个以R波为主的导联(I、II、aVF、V5)ST-T改变持续4天以上伴动态变化;出现窦房传导阻滞、AVB、完全性右/左束支阻滞、呈联律、多形、多源、成对或并行性早搏、非房室结及房室折返引起的异位心动过速、低电压(新生儿除外)及异常Q波。
-MB升高或肌钙蛋白T或I阳性
【病原学诊断依据】
1999年制订:
:自心内膜、心肌、心包(活检、病理)或心包穿刺液检查,发现以下之一者可确诊:①分离到病毒;②用病毒核酸探针查到病毒核酸;③特异性病毒抗体阳性。
:有以下之一者,结合临床表现可考虑心肌炎为病毒引起:①自粪便、咽拭子或血液中分离到病毒,且恢复期血清同型抗体滴度较第1份血清升高或降低4倍以上;②病程早期血中特异性IgM抗体阳性;③用病毒核酸探针自血中查到病毒核酸。
【早期识别】
、病情发展迅速、预后凶险,且早期症状常不典型,易误诊。
,及时行心电图及心脏超声检查,早期诊断,及时抢救。
有严重的血流动力学障碍表现者:(1)烦躁不安、呼吸困难、面色苍白;(2)末梢紫绀、皮肤湿冷、脉搏细弱;(3)血压下降或测不出;(4)心动过速或奔马律。
以心外症状为首发表现而精神萎靡者:(1)暴发性心肌炎的首发症状常为心外症状,其中以腹痛、腹胀、呕吐为主;(2)当以消化道、呼吸道或神经系统症状为主诉的患者同时伴有不能解释的精神极差、明显乏力、面色苍白、末梢循环不良时,要考虑到暴发性心肌炎的可能。
【治疗】
病毒性心肌炎治疗以休息、营养心肌为主要原则,多数有自愈倾向。暴发性心肌炎引起的多器官功能衰竭需要及时给予支持治疗,同时防治心律失常、电解质紊乱等并发症,预防心肌炎后遗症、扩张型心肌病的出现。
目标:维持患者正常的心输出量,保证正常的组织灌注。
1、一般治疗
(1)心电、血压监护
(2)记录24h出入量
(3)吸氧
(4)烦躁时镇静
(5)告病危
(6)控制静脉入液量和速度
2、急性心衰的治疗
有左心衰或症状性心衰患者,应先遵循心衰药物治疗原则,给予利尿剂、ACEI或ARB、β受体阻滞剂。这些药物已被证实可降低炎症反应,减少细胞坏死及纤维化,逆转心室重构。
3、免疫抑制治疗
(1)丙种球蛋白:降低心肌炎症反应,抑制病毒感染后的免疫损伤。总剂量2g/kg,根据心功能情况分2-5天输入。
(2)糖皮质激素:可抑制抗原抗体反应,减少毒素作用,增加心肌细胞溶酶体膜稳定性,减少心肌局灶渗出,改善传导,改善心室功能。
①-1mg/(kg•d)
②琥珀酸氢化可的松5-10mg/(kg•d)
③极重症甲强龙冲击3天,10-20mg/(kg•d)
4、抗病毒治疗
(1)利巴韦林:有研究表明病毒感染早期应用利巴韦林可抑制暴发性心肌炎的进展。尤其是利巴韦林联合干扰素α效果更好,还可防止心肌炎转为慢性炎症扩张性心肌病。
(2)普可那利:一种针对柯萨奇病毒的抗病毒药物,在国外应用于儿童心肌炎患者,并取得良好的效果。
5、营养心肌治疗
(1)大剂量维生素C:每次150-200mg/kg,在5-10分钟内缓慢注入,必要时12小时后可重复一次。
(2)磷酸肌酸钠:-1g,每日1次,30分钟内静滴。
(3)果糖二磷酸钠:每次1-2ml/kg,每日1-2次静滴。
(4)辅酶Q10:每次5-10mg,每日3次口服。
6、交感风暴治疗
表现为快速室速和室颤反复发作,常需反复多次复律,原来治疗室速有效的药物此时可能无效或疗效不佳。如发生室颤应尽快电复律。但频繁电复律可能导致交感神经过度兴奋。
β受体阻滞剂抑制交感活性,可与镇静药物合用;胺碘酮可使大部分ICD电风暴患者在较短的时间内获得稳定,胺碘酮可和β受体阻滞剂联合用于电风暴。
美托洛尔:
负荷量:首剂5mg,加液体10ml稀释后1mg/min,间隔5-15分钟静推,可重复1-2次,。15分钟后改为口服维持。
艾司洛尔:
负荷量:;维持量:按50μg/kg/min的速度静滴,必要时滴速可增加到300μg/kg/min。
7、CRRT