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发热病人就诊登记表
就诊
姓名
性
年
职
联系电
详细地
发病日
体
主要
初步诊
日期
别
龄
业
话
址(应详尽记录到
期
温
症
断
详细门牌号)
状体
征
流行病学史
发热前后
发热病
禽类接
周边亲
虫类接
有无
病人
去过哪(市
人接触
触史(是
友邻里
触史
治疗
去处
场摊、路边
史
否买卖
是否买
过
摊,除家外
宰杀)
卖宰杀
等地方)
禽类
.
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备注:“禽类接触史”指发病前一周能否有①养殖、贩运、屠宰加工禽类;②农贸市场活禽交易区接触史;③家禽接触史;④禽流感病人接触史;如有则按相应序号填写即可,若无则填写“无”。
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