全院综合性监测登记表.docx

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监测日期:
一、基本资料
住院号:科室:床号:
姓名:性别:□男□女年龄:
住院日期:
疾病诊断:
出院日期:
疾病转归:□治愈□好转□未愈□死亡□其他
住院数:天总花销:
二、医院感染情况
医院感染:□是□否
感染日期:感染诊断:□全身感染□局部感染
感染与原发疾病关系:□无影响□加重病情□直接死亡□间接死亡感染部位:□呼吸系统□泌尿系统□循环系统□其他手术部位:□未手术□表浅切口□深部切口□器官腔隙
感染危险峻素:□中心静脉插管□泌尿道插管□使用呼吸机□气管插管□气管切开
□其他
医院感染培养标本名称:送检日期:
病原体名称:药敏试验结果:
三、抗菌药物使用情况
使用起止时间:使用日剂量:使用抗菌药物总天数:
用药目的:□预防□治疗□预防加治疗
用药方式:□全身□局部
给药路子:□口服□肌注□静注静滴□其他
使用抗菌药物名称:
1、
2、
3、
抗菌药物应用:□未用□单用□二联□三联□四联□>四联
用抗菌药物:□未用□非限制使用级□限制使用级□特别使用级
四、手术部位感染监测
五、手术:□是□否
手术日期:手术名称:
手术种类:□急诊□择期
植入物:□有□无麻醉方式:□全麻□非全麻手术腔镜使用:□否□是ASA评分:□Ⅰ□Ⅱ□Ⅲ□Ⅳ□Ⅴ手术连续时间分钟
手术切口种类:□干净切口□干净污染切口□污染切口□感染切口□无切口切口愈合情况:Ⅰ类:□甲□乙□丙Ⅱ类:□甲□乙□丙Ⅲ类:□甲□乙□丙六、抗菌药物使用情况:
1、术前2小时以前:□是□否
2、术前30~120分钟:□是□否
3、术中使用抗生素:□是□否
4、术后用抗生:□1日□2日□3日□4日级以上