死亡病历书写管理(2014)课件.ppt

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ICU
讲课内容
一、死亡病人的记录要求
二、死亡病历书写格式
三、死亡病历书写注意事项
呼吸心跳停止时,要准确记录停止时间,并在生命体征栏内记录“0”数据,病情栏内描述:呼吸、心跳停止,(有心电监护或做了心电图应在其后描述)心电图呈直线。瞳孔的描述应根据当时瞳孔变化的情况记录。如:呼吸心跳停止,心电图直线,双侧瞳孔等大等圆,直径约5mm,对光反射消失。
一、死亡病人的记录要求
关于以上内容的特别说明(规范原文中无此部分内容):
呼吸先停止的病人,以心跳停止时间为死亡时间,即呼吸心跳均停止的时间为死亡时间。 呼吸、心跳停止后,经抢救后恢复再停止的,以再停止时间为死亡时间。
关于“约”的解释:可测量的部分不能为约,如瞳孔直径、尿量等;不可测量的部分可写约,如呕吐物、吸痰量,尿在床上等
一、死亡病人的记录要求
二、死亡病历书写格式
1、病情变化或心跳、呼吸停止的同时,应在病情栏内描述病人病情变化的内容及意识、瞳孔改变情况。按此要求,图片显示记录内容不完整。
2、同一时间的用药、生命体征、神志、瞳孔栏均应据实填写
二、死亡病历书写格式
抢救时用药间隔时间不应超过5分钟,每次用药的同一时间的生命体征、神志、瞳孔、病情记录栏均应据实填写
二、死亡病历书写格式
1、用药的同一时间不能停止抢救。
2、停止抢救、尸体料理、死亡小结不 能写在同一时间,应间隔几分钟。
三、死亡病历书写的注意事项
护理记录作为重要的医疗档案,负有法律效力,必须认真书写,多方面检查并按规定修改完善。危重护理记录单是抢救病人书写的客观记录,应随时记录。护理人员发现患者病情变化、给予各种抢救处置以及实施各种护理措施等,都应即时进行准确记录。