急诊科临床诊疗指南(急诊医学).doc

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急诊医学科临床诊疗指南目录
人工气道及管理、氧疗
控制出血及休克处理
发热
头痛
胸痛
腹痛
呼吸困难
昏迷
基础生命支持
高级生命支持
脑复苏
呼吸衰竭
慢性阻塞性肺疾病急性发作
急性心力衰竭
急性胰腺炎
上消化道出血
急性肾衰竭
过敏性紫癜
脑梗死
脑出血
人工气道及管理、氧疗
【概述】人工气道是指将导管经鼻或口插入气管或气管切开所建立的气体通道,用以辅助通气及治疗肺部疾病为保证气道通畅而在生理气道与空气或其他气源间建立的有效连接。此环节开展得好坏直接关系到心肺复苏、脑血管意外、严重中毒、多发伤等患者的抢救成功率。人工气道的种类:简易人工气道:口咽、鼻咽通气管,气管内插管(经口、经鼻),气管切开置管。
人工气道是重要的抢救治疗措施,人工气道的建立和科学的管理是患者重要脏器的功能保障和救治能否取得成功的重要环节。
氧疗是指将氧气以多种形式作用于患者局部或全身,从而达到提高血氧饱和度和动脉氧分压,改善损伤组织的供血、供氧,恢复组织有氧代谢的功能并加速创面愈合的目的。氧疗是使用氧气来纠正缺氧的一种治疗方法。
【临床表现】
1,临床上需要建立紧急人工气道的常见危重病症包括深昏迷、呼吸衰竭或呼吸停止、心搏骤停、严重气道痉挛、气道异物梗阻、镇静剂或麻醉剂作用、颅脑及颈部外伤、误吸或有误吸危险、意外拔管、大量难以控制的上呼吸道出血、急性上呼吸道梗阻等。建立人工气道无绝对禁忌证,关键在于选择最合适的方法。、胸闷、气促、发绀。
【诊断要点】
1,建立人工气道的主要目的
(1)预防和解除呼吸道梗阻,保证呼吸道的通畅。
(2)对于意识不清、尤其昏迷的患者可预防呕吐物和口鼻腔分泌物的误吸人肺。
(3)便于呼吸道分泌物的吸引清除。
(4)为机械通气提供封闭的通道。

(1)上呼吸道:舌后坠、异物梗塞、分泌物梗塞、喉痉挛、咽喉水肿。(2)下呼吸道:咳嗽反射消失、异物梗塞、分泌物梗塞、出血、肺炎、肿瘤、慢性阻塞性肺疾病、支气管痉挛。
、单纯低氧血症伴二氧化碳储留。
【治疗方案及原则】
1、气道管理不当是危重病患者死亡的主要原因之一。气道管理的基本目的是:保证通气氧合,气道开放,气管保护和灌洗。
、呼吸机管路系统的消毒、气道的湿化、吸痰的时机及方法、气囊的压力、导管的安全等方面的技术。预防和熟练处理人工气道并发症。
。非控制性氧疗是指氧浓度无法严格控制。临床上多采用非控制性氧疗;非控制性氧疗的方式包括鼻导管给氧法、鼻塞给氧法、面罩给氧法;控制性氧疗是指吸人气含氧浓度在24%一35%之间,特别适用于呼吸调节功能异常伴有二氧化碳储留者,可避免高浓度给氧所导致的呼吸抑制。
【处置】
,保持呼吸道通畅是进行有效通气的前提,常用紧急建立人工气道方法有:
(1)手法开放通道:患者取仰卧位,,双手示指放在患者下领角处,向前向上将下领角提起,使患者的下牙槽平
面高于上牙槽平面。
(2)口咽通气管:口咽通气管通常由橡胶或塑料制成,亦可用其他弹性材料制成。口咽通气管的插入方法有两种:舌拉钩或压舌板法和反向插人法。舌拉钩或压舌板法指在舌拉钩或压舌板协助下将口咽通气管插人正确的位置,是临床插人口咽通气管的最常用方法。
(3)鼻咽通气管:是用于解除从鼻至下咽段的呼吸道梗阻。由于其对咽喉部的刺激性较口咽通气管小,因而清醒、半清醒和浅麻醉患者更易耐受。鼻咽通气管常由塑料或软橡胶制成。
(4)面罩加简易呼吸器通气:面罩是可将通气环路中气体输送至患者肺部的一种呼吸道管理器械,通常由橡胶或塑料制成。由主体、面部密封圈和接口组成。适应于没有反流误吸危险的患者,为短时间手术进行吸人麻醉;气管插管前给氧(去氮);初期复苏时,进行辅助或控制通气。优点是简便快捷无创。操作技术包括放置面罩和维持气道通畅。面罩可引起口、下领骨、眼或鼻周围软组织压伤。呼吸道不通畅时可引起喉痉挛或呕吐误吸。
(5)喉罩导气管(LMA):喉罩由通气密封罩和通气导管组成,,,3号用于小儿或小体重的成人(>25kg),4号用于正常成入。喉罩可经口插人至喉的后方,然后通过气囊充气封闭声门。正压通气可验证其位置是否适当,当气道压超过1,(15一20。mH:O)时,通常有漏气。当气管不能显露时,喉罩能建立通气道,也可用于引导放置气管内导管(直径6mm的气管内导管能通过3号或4号喉罩)。喉罩不能防止反流或肺误吸,需在表面麻醉或全身麻醉下放置。(6)联合导气管又称食管气管双腔气道;食管气管联合导气管(ETC)简称联合导气管。ETC特别适用于医院内外的急诊抢救,择期手术中则特别适用于气管插管困难或禁忌采用气管插管以及有寰枢关节半脱位患者。尤适用于解剖学异常所致困难气道的患者。在ETC应用中注意:由于应用ETC时。因无法进行气管内吸引不主张长期应用,故在患者病情稳定或条件许可的情况下,应尽早更换成气管导管。
(7)经口气管插管术:最经典最常用的插管方法,是快速建立可靠人工气道的方法。经口直视下气管插管的关键在于用喉镜暴露声门。
(8)经鼻气管插管术:①盲探经鼻气管插管:在经口途径有困难时应首先考虑经鼻途径。禁忌证或相对禁忌证主要包括呼吸停止;严重鼻或领面骨折;凝血功能障碍;鼻或鼻咽部梗阻;颅底骨折。②明视经鼻气管插管:气管导管通过鼻腔方法同盲插,声门暴露方法基本同明视经口插管法。当导管通过鼻腔后,用左手持喉镜显露声门,右手继续推进导管进人声门,如有困难,可用插管钳夹持导
管前端送人声门。检查确认导管位置并固定。
(9)逆行气管插管术:指先行环甲膜穿刺,将导丝经环甲膜送入气管,通过喉部,到达口咽部,由口腔或鼻腔引出,再将气管导管沿导丝插人气管。清醒、麻醉患者均可实施。
(10)环甲膜切开术:需要经验、技巧及特殊器械。环甲膜切开造口术的优点:比气管切开造口术快;安全,很少由于外科技术失误,对于不常操作的人相对容易;对纵隔干扰小;对体位要求相对低;在急诊及ICU经常使用。
适应证:①无法经口或经鼻插管,或插管失败;②严重面部创伤;③口咽部梗阻,如水肿、感染、腐蚀、过敏、吸人性损伤、异物、肿势等;④人工气道可能需要维持一周以上。
禁忌证:①小于10岁;②喉挤压伤;③喉肿瘤;④声门下狭窄;⑤进展性血肿;⑥凝血功能障碍;⑦未经培训或经验技巧不足。
(11)环甲膜/气管穿刺扩张造口置管术:适应证和禁忌证同环甲膜切开造口术,对外科技术水平要求较低,有专用套装。
(12)纤维支气管镜引导气管插管:纤维支气管镜在人工气道建立及管理上有很多不可替代的优越性。具体为:
1)检查气道,明确引起气道急症的原因。
2)放置双腔支气管导管,用于分侧肺通气。
3)肺泡灌洗并作病原学检查。
4)用于困难气道插管。
5)成功率高,损伤小,安全性高。
(13)经皮扩张气管切开术:适宜于在择期条件下使用,需紧急呼吸道控制的患者,不能触及环甲软骨的患者及小儿患者是此种方法的禁忌证。,提高疗效的重要环节。
(1)人工气道的固定:人工气道建立后,首先确认气管导管的位置。由于患者随时存在脱管的危险,对经口气管插管、气管切开置管必须采取有效的固定措施。
(2)气囊的管理:气囊的充盈度:气管导管均采用低压高容气囊,充气后囊内压多不超过25。mH:O,不易造成气管茹膜损伤。充气程度以气囊有弹性,不需要气囊定期放气,可有效地防止通气时泄气和管壁受压坏死。常采用有双套囊的导管,交替使用可以减少气管勃膜局部压迫。气囊漏气判断:如果机械通气的过程中气道压力过低,在排出体外段气道漏气后即应考虑气囊破裂,此时患者往往有明显的喉鸣。
(3)人工气道的湿化:建立人工气道以后,呼吸道加湿、加温功能丧失,纤毛运动功能减弱,造成分泌物排出不畅。因此,进行呼吸道湿化非常重要。恒温湿化、雾化吸人和气管内滴入是最常用的湿化方法。湿化装置温度设置在32一37℃,气体相对湿度95写一〕00%,24小时湿化液量至少250间。
雾化吸人及给药:雾化吸人通过文丘里效应将药物水溶液雾化成5?10拌m微滴送人气道后在局部发挥药物作用。使用恒温湿化器配合间断以压缩气源为动力雾化吸人,是使用呼吸机时的最佳湿化方法。
(4)人工鼻又称温一湿交换过滤器:其作用原理是,当气体呼出时,呼出气内的热量和水分保留下来,吸气时气体经过人工鼻,热量和水分被带入气道内。人工鼻对细菌有一定的过滤作用,能降低管路被细菌污染的危险性。
(5)吸痰:人工气道建立后,吸痰是一项极为重要的护理,对保持气道通畅,改善通气和控制感染极为重要。吸痰的次数视分泌物多少而定,原则上要保持呼吸道通畅。操作时动作应准确、轻柔、敏捷。吸痰方式:电动吸引器吸痰法,注射器吸痰法,中心吸引装置吸痰法。吸引负压要求为10,(80一120们以rnHg)。
吸痰管及吸痰时机的选择:适时吸痰,每次均须更换无菌吸痰管。每次吸痰不宜超过10一15秒,吸痰前后给予2?3分钟纯氧吸氧。
(6)气管导管的拔除:拔管前应做好患者的解释工作,取得患者的配合。?1小时静脉应用地塞米松smg。充分清除口咽部和气管内的分泌物,吸高浓度氧气数分钟,在吸气期拔出导管。气管切开导管拔出后,局部可用蝶形胶布固定,无需缝合,数日后创口愈合。
。m供氧,流量为I?3L/min。
【注意事项】
,谨防窒息。气道管理技术是危重病医学医师必须掌握的基本技能之一在危重病患者救治过程中发挥作用。
、高浓度吸氧,防止氧中毒;加强氧疗用品的消毒,尽量使用一次性用品,防止火灾。氧疗的副作用:二氧化碳储留、肺泡萎陷、月市不张,氧中毒;婴)L接受氧疗时,高浓度氧气会导致其失明。
,除人工气道导管与气囊管理外,气道湿化、排痰和氧疗是三个重要环节,它们相互影响。注意呼吸道清理,当气管导管或气管切开导管内有痰痴形成,或气囊破裂漏气时,应及时更换导管。1?2周更换一次。、人工气道阻塞、气管勃膜坏死、出血等常见并发症的发生。
控制出血及休克处理
【概述】当血液(主要指红细胞)从血管或心脏外出至组织间隙、体腔内或身体外面,称为出血,流人(进人)体腔或组织间隙的为内出血,流出体外称外出血。控制出血是采取各种止血方法、紧急措施抢救出血伤员,防止因大出血引起休克甚至死亡,达到快速、有效、安全的止血目的,它对挽救伤员生命具有特殊意义。
休克是指机体受到强烈致病因素侵袭,有效循环血量锐减、全身脏器组织中的微循环灌流不足、细胞缺氧所致的一种危急的临床综合征。
【临床表现】
,因此血液是维持生命的重要物质保障。成人的血液约占自身体重的8%,外伤出血时,当失血量达到总血量的20写以上时,出现明显的休克症状。当失血量达到总血量的40%时,就有生命危险。
2,休克常为大失血所致的临床表现,有神志淡漠、烦躁不安、反应迟钝、口唇青紫、皮肤湿冷、脉搏细弱或摸不到,心率加快、血压下降、血色素降低、尿量减少、中心静脉压下降;在无严重外出血可见时必须考虑胸、腹内脏的损伤,骨盆骨折、四肢长骨骨折等。
【诊断要点】
1,休克诊断要点
(1)神志:烦躁不安,表情淡漠,意识模糊,甚至昏迷。
(2)皮肤:苍白,湿冷,口唇及肢端发钳。
(3)呼吸:浅快,微弱。
(4)脉搏:细速,口渴,尿量(20ml/h)。
(5)收缩压降至90mmHg以下,脉压小于20mmHg。
。
出血的特点:按损伤的血管性质分类:①动脉出血:血色鲜红,血液由伤口向体外喷射,危险性大。②静脉出血:血色暗红,血液不停地流出。③毛细血管出血:血色鲜红,血液从整个创面渗出,危险性小。
出血的种类:根据出血部位的不同分类:①外出血:由皮肤损伤向体外流出血液,能够看见出血情况。②内出血:深部组织和内脏损伤,血液由破裂的血管流人组织或脏器、体腔内,从体表看不见出血。
【治疗方案及原则】
抢救措施:
1,一般措施平卧少搬动,保持安静,保暖。
,用鼻导管或面罩给氧。
,必要时深静脉置管,血流动力学监测。
,必要时加用间经胺10一20mg。
,706代血浆,经乙基淀粉200/(贺斯),输血。
6,病因治疗低血容量性休克:输血或贺斯静脉滴注,必要时手术止血。
%碳酸氢钠100~200ml静脉滴注,根据血气结果调节用量。
,若血压仍不稳定,选用血管扩张剂,如酚妥拉明10一20mg,加人100ml液体中静脉滴注,硝普钠50一100mg加人250一50Oml液体中静脉滴注,硝酸甘油10mg加人250~500ml液体中静脉滴注,小于14滴/分。
9,防治并发症防治肾衰竭、ARDS、MODS、MOF等并发症。
休克抢救程序:
,双鼻管输氧,以流量2一4L/min为宜,必要时建立人工气道;体位:头与双下肢均抬高20度左右,对严重休克的患者应去枕平卧位;开放静脉通道或双条静脉通道;低温者保暖,高热者物理降温。 :止痛、包扎、固定,内脏破裂及早探查;失血、低血容量性:扩容(先平衡液后糖液)、输血、中分子葡萄糖昔、血浆、白蛋白等。
,及时而详细地记录病情变化。
。
,纠正酸中毒,改善脏器灌注。
[处置】
,控制出血量是创伤性休克急救处理的紧急措施,成年人出血量超过800一1000ml就可引起休克,危及生命。控制出血有六种有效止血方法。
(1)压迫止血法:针对小的创口出血。需用生理盐水冲洗消毒患部,然后覆盖多层消毒纱布用绷带扎紧包扎。
(2)指压止血法:只适用于头面颈部及四肢的动脉出血急救,注意压迫时间不能过长。
头顶部出血:在伤侧耳前,,用拇指压迫颖浅动脉。
头颈部出血:四个手指并拢对准颈部胸锁乳突肌中段内侧,将颈总动脉压向颈椎。注意不能同时压迫两侧颈总动脉,以免造成脑缺血坏死。压迫时间也不能太久,以免造成危险。
上臂出血:一手抬高患肢,另一手四个手指对准上臂中段内侧压迫肪动脉。手掌出血:将患肢抬高,用两手拇指分别压迫手腕部的尺、挠动脉。大腿出血:在腹股沟中稍下方,用双手拇指向后用力压股动脉。足部出血:用两手拇指分别压迫足背动脉和内跺与跟健之间的胫后动脉。(3)指屈肢加垫止血法:当前臂或小腿出血时,可在肘窝、膝窝内放以纱布垫、棉花团或毛巾、衣服等物品,屈曲关节,用三角巾作“8”字形固定。但骨折或关节脱位者不能使用。
(4)橡皮止血带止血:常用的止血带是三尺左右长的橡皮管。注意使用止血带要加垫,不要直接扎在皮肤上。每隔45分钟放松止血带2一3分钟,放松时慢慢用指压法代替。上止血带的部位在上臂上1邝处、大腿中上段,操作时要注意使用的材料、止血带的松紧程度、标记时间等问题。
(5)绞紧止血法:把三角巾折成带形,打一个活结,取一根小棒穿在带子外侧绞紧,将绞紧后的小棒插在活结小圈内固定。
(6)填塞止血法:将消毒的纱布、棉垫、急救包填塞、压迫在创口内,外用绷带、三角巾包扎,松紧度以达到止血为宜。
。输液的部位应选择表浅、较粗的静脉。加快输液速度。一般需同时开放两条静脉,一条作扩容,给予少量生理盐液,以备输血或输平衡液,既能扩张细胞外液,又能兼补血容量和电解质,降低肾衰竭的发生等优点,还可输一定量的低分子葡萄糖昔或706代血浆等胶体液,用于维持胶体渗透压、扩容、疏通循环、增加心肌收缩力,起到抗休克的作用;另一条则为及时输人各种抢救药品,达到增加有效循环量的目的。
,迅速清除口腔及呼吸道内分泌物及异物,遇有喉头水肿或昏迷患者舌后坠可用舌钳夹出。必要时立即进行气管插管,给予氧气吸人,及时改善缺氧状态。
。严密观察脉搏与血压的变化是抢救休克的关键。大部分休克患者均伴有呼吸频率及幅度代偿增加,当出现呼吸加深加快或变浅不规则,并出现鼻翼扇动,提示病情恶化,应严密观察及时处理。严格监测中心静脉压、尿量极为重要。体温:休克患者体温一
兰」塑塑塑鱼丝剑竺一般偏低,如患者突然体温升高表示有其他感染,要及时处理。
'C,温度太高会增加组织的代谢率,从而增加氧气的消耗量,维持适当的舒适,减少不必要的活动,让患者充分休息。
【注意事项】
。抢救创伤性休克时,要体现果断、迅速的特点。在救治中及时有效、争分夺秒地实行各项治疗,并及早发现休克的早期症状,是创伤性休克抢救成功的关键,同时还需注意预防其他并发症。应迅速建立两条静脉通道,静脉选择近心端穿刺,对穿刺另一条则可及时输入各种抢救药品。
,应监测中心静脉压,,提示血容量过多或心脏排血量较明显减少,有发生肺水肿的危险,应立即减少其输血、输液量,酌情考虑快速使用洋地黄制剂等措施。当中心静脉压(。.49kPa时,提示血
容量不足,应快速补充血容量,加快输液速度。
,骨折、腹部脏器破裂等,需及时手术止血及清创等。对需手术的患者,应在抗休克的同时,做好必需的术前准备,休克患者应给予保暖,避免受寒,以免加重休克。
,应从低浓度慢速开始,每5分钟监测一次血压,待血压稳定后改为每15一30分钟监测一次,并按药物浓度严格掌握输液速度,使血压维持在稳定状况。在用药同时严格防止液体外溢,以免造成局部组织坏死。
发热
【概述】当机体在致热原的作用下或体温中枢功能障碍时,产热增加,散热减少,体温升高超过正常范围,称为发热。℃,℃。℃,℃,℃即为发热。发热既是患者的主诉,又是一个客观体征。由于发热的病因很多,几乎涉及全身每个系统,因此诊断较为困难。
【临床表现】
。寒战常见于败血症、大叶性肺炎、感染性心内膜炎、流行性脑膜炎、急性胆道感染、丹毒、间日疟与三日疟、回归热、急性肾盂肾炎、钩端螺旋体病等。
:斑疹伤寒、恙虫病、肾综合征出血热病患者则常呈醉酒样面容。猩红热病患者有口唇周围明显苍白;麻疹病患者则呈现特殊的面容(结膜充血、眼睑水肿、畏光、眼分泌物增多等)。面容苍白见于急性白血病、恶性组织细胞病、再生障碍性贫血等;结核病患者虽无明显贫血而面容也显得苍白。发热伴有面部蝶形红斑是系统性红斑狼疮的特殊病征。口唇疤疹可见于大叶性肺炎、间日疟、流行性脑膜炎。
、变态反应、血液病、结缔组织病等。原因一时未明的皮疹,还应考虑血液病皮疹的可能性,甚至可为首发的症状。出血性皮疹见于某些较严重的急性传染病、血液病及其他出血素质。常有皮肤出血点或夜间出现,特别是流行性脑膜炎的出血性皮疹,对提示早期诊断甚有帮助。皮肤及软组织的化脓病灶,常提示为脓毒症的来源或并发症。药物性皮炎常发生于药物治疗第5一20天之间,但一般以第6一10天为多。皮肤出现黄疽,往往提示肝胆道疾病、溶血性疾病或中毒性肝损害。
。全身性淋巴结肿大是泛发性淋巴组织病变或全身性感染的病征。
5,眼、耳、鼻、口咽部巩膜视诊有助于黄疽的早期发现。败血症、流行性脑膜炎、感染性心内膜炎患者可出现眼结膜癖点,是有价值的诊断支持点之一。眼底检查可能有助于急性粟粒型结核、结核性脑膜炎、感染性心内膜炎、系统性红斑狼疮、白血病等疾病的诊断、
,但常无呼吸困难,重症肺炎则常有呼吸困难,甚至鼻翼扇动。发热兼有胸部病征时,应作胸部X线检查。、心包炎、心肌炎、脏器血管梗塞(肺梗死、心肌梗死、脾梗死等)、血栓性静脉炎等疾病。