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住院病人中的50%存在营养不良。外科住院病人营养不良反应发生率更高。外科死亡病人中至少有20%~30%直接或间接死于营养衰竭。
肠外营养的适应症
凡是营养不良或有营养不良可能,并且无胃肠道功能的患者都是肠外营养的适应症
临床上常见的肠外营养指征有:
术后至少有4-5天不能经鼻胃管进食的患者
短肠综合症
消化道瘘
麻痹性肠梗阻
急性胰腺炎
多发性内脏损伤
败血症
大面积烧伤、严重复合伤、感染
炎性肠道疾病
严重营养不良
何为全肠外营养液?
全肠外营养液(TPN)是将机体所需的氨基酸、脂肪乳、碳水化合物、电解质、维生素、微量元素和水按一定比例混合在一个输液袋中,以外周静脉或中心静脉输入机体的注射液。
全营养混合液的优点:
简化了肠外营养步骤,减少输注管道,减轻监护工作量
应用3升输液袋,输液时无需空气进入容器中,减少了营养液污染,避免气栓的发生
各种营养物质同时均匀地输入体内,其体内利用更好
一、TPN的配方原则
充足的热量:采用中低热量已达成共识,热量一般为25-35Kcal·kg-1·d-1。氨基酸、脂肪乳、葡萄糖是营养液的3种供能物质,其中氨基酸提供氮能占人体能量消耗的15%;脂肪乳与葡萄糖提供双重的非蛋白质子热量,占人体消耗的85%,是人体最主要能源。(氨基酸、脂肪乳、葡萄糖等1g产热分别为4、9、4Kcal)
足够的氮源:氨基酸一般按1-·kg-1·d-1,就能维持较好的的氮平衡,非蛋白质热能(Kcal):氮(g)=100~150:1g,不同的疾病及状况下热氮比相应调整。()
双能源供能:葡萄糖占60%~70%,脂肪乳占30%~40%,也有葡萄糖和脂肪各提供50%热能的配方。即糖:脂肪热卡比值为1~3:1,一般为1:1。因红细胞和大脑神经元需葡萄糖供能,每日输入葡萄糖不小于100~150g。每天糖摄入不应超过7g/kg()。需较长时间输入或肝功能不良病人,脂肪乳宜选用中长链脂肪乳剂。每天脂肪摄入不应超过2g/kg。其中亚油酸(ω6)和α-亚麻酸(ω3)提供能量占总能量的1%~2%%时,即可满足人体需要。
在肠外营养中提供脂肪和糖-双重非蛋白能量具有多个优点:
脂肪乳和葡萄糖组成的双重能量系统比单一能量系统代谢更为有效,具有更佳的省氮效应,为达到氮平衡上消耗的能量相对较少
脂肪乳是等渗的,单位体积含热卡量高
能避免单独输注葡萄糖引起的高血糖,渗透压增高,肝脏的脂肪浸润等并发症
另外CO2产生减少,减轻组织负荷
水、钠潴留显著减少
防止必需脂肪酸的缺乏
葡萄糖作为唯一能量来源的缺点:
肝脏的脂肪浸润
产生大量的C02
消耗大量的02尤其是败血症患者
必需脂肪酸的缺乏
高血糖
通常提供200-250克的葡萄糖,产1000KCAL
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