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卫生部《病历书写基本规范》2010年3月1日起施行
《江苏省病历书写规范》2002年10月下发
基本要求
病历的概念
医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总称。
分为门(急)诊病历(含急诊观察病历)和住院病历
病历书写的概念
医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料,并进行归纳、分析、整理而形成医疗活动记录的行为。
病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整
住院病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水,门(急)诊病历和需复写的资料可以使用蓝或黑色的圆珠笔。
病历书写应当使用中文或医学术语。部分情况可以使用外文
病历书写应当文字工整,字迹清晰,表述准确,语句通顺,标点正确。书写过程中出现错字时,应当用双线划在错字上,保留原记录清楚、可辨,并注明修改时间,修改人签名。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。
上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历的责任。
病历应当按照规定的内容书写,并由相应医务人员签名。
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