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护理文书书写规范
西宁市第三人民医院刘桂红
护理文书是—
病历资料的重要组成部分,是护士在临床、护理活动过程中形成的文字、符号、图标等资料的总和,是护士在观察、评估、判断患者护理问题,以及为解决患者问题而执行医嘱、实施护理行为过程的记录。
护理文书包括的种类
体温单
医嘱单(长期医嘱单、临时医嘱单)
入院护理评估单
健康宣教实施、评价记录单
护理记录单
手术护理记录单(包括手术物品清点记录单)
风险评估单(包括压疮、跌倒/坠床、日常生活能力评估表、手术安全核查单和手术风险评估单)
待产记录单、分娩记录单、新生儿记录
现状
据统计数据表明近年来的医患矛盾及医疗纠纷中,医院败诉有80%输在病历记录上。护理记录做为病历的一部分,是护理行为正确与否的重要依据。是重要的法律证据,对解决医疗诉讼有不容置疑的举证责任。
《医疗事故处理条例》明确了护理记录为客观资料,是护士在医疗护理活动中唯一的举证资料。在医疗纠纷中护士会因为记录上的差错或缺陷,而承担相应的法律责任。
主要内容
一、规范护理文书书写的重要性
二、护理文书书写原则及基本要求
三、护理文书书写格式及内容要求
规范护理文书书写的重要性
、客观的护理记录,为举证提供了法律文件。
。
,从而使护士观察病人更有针对性,使护理措施更有侧重点。
,促使护理学科的发展。
,又提高了护理质量, 同时也保障了护理安全。
、客观、连续的护理资料,为医疗诊治提供证据。
护理文书书写原则
· 客观就是将病人所患疾病实实在在地反映出来
· 真实是把对病人的观察、护理措施用医学术语描述,真实记录,杜绝伪造记录!!
· 准确指记录的时间、内容及可靠程度上真实无误,尤其是病人主诉
· 及时护理记录必须及时,不得拖延或提早,更不能漏记,需保证记录的实效性(即在完成护理观察、评估或措施时应立即书写)
· 完整楣栏、页码需首先填写,各种记录、护理表格逐页填写,避免遗漏,记录应连续不留空白,每项记录后签全名
护理文书书写的基本要求
· 正确使用中文和医学术语。
· 护理文书书写要求文字工整,字迹清晰,表述准确,语句通
顺,标点正确。
•护理文书书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水,使用规定的点、线、圈,各栏目填写完整,书写者签全名。
· 书写过程中如出现错别字时,应当用原色笔双横线划在错别字上,保留原纪录清楚、可辨,此后可在其右侧方书写正确的内容,每页修改不得超过三处,每处不超过5个字。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹
数字、时间、姓名禁止修改!!
护理文书书写的基本要求
· 记录日期统一采用公历制,按“年、月、日”顺序书写;
时间记录采用24小时计时制。如:午夜十二时为00:00;
早上七时为07:00;中午十二时为12:00;下午五时为17:00
· 护理记录中出现的数字均用阿拉伯数字书写,不要用汉字
但护理级别应用汉字,如二级护理
· 护理文书按照规定的内容由注册护士书写,内容必须与医生
病例相关记录相吻合,书写人员签全名。
实录要由有资质的带教护士审阅、修改并复签名(带教老师姓名/学生姓名,保证签名及时,杜绝代签字),依法执业!!