一例多发伤患者的护理查房.pptx

一例多发伤患者个案护理查房
——康复科
2016年10月28日
查房目标
1、指导年轻护士对多发伤患者的康复护理内容的了解
2、掌握临床常见的康复护理专科操作
3、通过查房能有效提高患者护理质量
病史汇报
男
性别
65岁
年龄
主诉:“外伤致头部、踝部外伤3小时余”2016年9月28日09:48入院
工人
职业
2床卞存官
现病史患者2016年09月28日因不慎外伤,致头部及踝部损伤,伤后神智不清,呼之不应,具体过程不详,无呕吐,无四肢抽搐,无气喘,右侧脚踝部开放性外伤。急送我院急诊治疗,诊断为多处损伤,头部外伤,右侧额叶出血,蛛网膜下腔出血,右踝开放性损伤伴骨折,于2016年10月17日由南ICU转入我科。
既往史有高血压病史,未服用药物治疗,否认肝炎、结核等传染病史,无手术、外伤史,无药物、食物过敏史,无输血史,预防接种。
个人史无特殊。
婚育史已婚已育,育有一子。
家族史无
体格检查(2016-10-17)
转入查体 ℃ P72次/分 R20次/分 Bp133/80mmHg
神志:神志模糊,疼痛可刺激睁眼,对疼痛有回避反应, GLS评分 9分。
瞳孔:双瞳等大等圆,直径约3mm,左侧瞳孔对光反射迟钝,右侧瞳孔对光反射灵敏。
肌力:肌力检查无法合作,右侧踝关节包扎固定中。
肌张力:四肢肌张力正常。
感觉:感觉检查无法合作,双侧腱反射基本对称。
ADL评分0分。
体格检查(2016-10-17)
项目
时间
评分
Braden
2016-10-17
12
GCS
2016-10-17
9
2016-10-22
12
ADL
2015-10-17
0
Autar
2016-10-17
14
管道滑脱风险评分
2016-10-17
17
长海痛尺评分
2016-10-17
0
跌倒
2016-10-17
2
实验室检查
2016-09-28 头颅CT 左侧额叶顶叶挫伤出血;双侧额颞部硬膜下积液,蛛网膜下腔出血,脑室系统内积血,右侧额颞顶部软组织肿胀,正副鼻窦内密度增高,眼眶内侧壁骨折,右眼眶内积气。
10-09 右腿 CT 右腓骨下端骨折,右跟骨粉碎性骨折,右舟状骨、右2/3楔状骨、右4/5跖骨骨折,右距骨后缘条状性密度影
10-14 X线右上肺及左下肺炎性病变
10-20 头颅CT 左侧额叶顶叶出血较前片明显吸收;双侧额颞部硬膜下积液,纵裂池密度略高,副鼻窦内密度增高,
项目
数值
日期
红细胞计数
(*1012 /L)
血红蛋白
(g/L)
白细胞总数
(*109/L)
中性粒细胞
(%)
淋巴细胞
(%)
血小板计数
(*109/L)
钾
(mmol/L)
肌酐
(umol/L)
D-二聚体
(ug/L)
2016-
09-28

146↓
↑
↑
↓
239
↓

72710↑
10-07
↓
100↓
↑
↑
↓
396↑
-------
↓
--------
10-16
↓
88↓

↑
↓
471↑

↓
--------
10-18
↓
92↓

↑
↓
512↑

↓
4625 ↑
治疗经过
2016-09-28 入院收治于南ICU 予抑酸保胃、化痰、脱水减轻脑水肿、止血、营养神经、止痛、控制血压等抢救治疗。
脑外科会诊,清创缝合,暂保守治疗。
右侧足部开放性伤口,予清创缝合,破伤风杆菌肌注。
09-30 予胃管鼻饲营养,吸氧,脱水减轻脑水肿、止血、营养脑细胞、抑酸、化痰、控制血压等对症治疗。密切监测生命体征、瞳孔、神志变化。
10-06 继续予以抗感染、控制颅内压、改善循环等治疗。