广东省高血压患者社区防治项目实施方案.doc

广东省高血压患者社区防治项目实施方案
高血压是一种常见病多发病,也是心脑血管疾病最重要的危险因素,高血压及其心脑血管并发症严重威胁居民健康,致死致残率高,给个人、家庭和社会带来沉重的负担。%,结合2000年第五次全国人口普查广东省的人口数据,估计全省有高血压患者700多万人,而我省高血压患者的知晓率、治疗率、%、%、%,仍处于较低水平,因此高血压疾病的防治刻不容缓。为贯彻落实《国务院关于印发医药卫生体制改革近期重点实施方案(2009—2011年)的通知》文件精神,加强我省社区卫生服务机构对于高血压疾病的防治,为高血压人群提供防治指导,现制订《广东省高血压社区防治指导实施方案》。
一、指导思想
加强政府领导和投入,以社区为平台,以疾病管理为依据,以疾病治疗、健康促进和行为干预为手段,逐步降低患者血压水平,减少或延缓心脑血管并发症的发生,降低致死率和致残率,从而降低疾病负担、提高居民健康水平,促进社会和谐发展。
二、目标
(一) 普及高血压防治知识和技能,倡导居民建立健康生活方式,提高居民高血压防治意识和防治能力,提高高血压的知晓率、治疗率和控制率,实现血压控制。
(二) 加强我省高血压防治人才队伍建设,提高社区卫生服务机构高血压管理能力,建立覆盖全省的高血压防治网络,建立适合我省特点的高血压社区防治模式和考核评价指标体系。
三、项目实施范围
全省各市、县(区、市)。
四、组织机构与职责
(一)卫生行政主管部门。
各级卫生行政部门设立高血压防治领导小组并设立工作办公室,领导、组织和协调辖区内高血压综合防治工作,组织制定全省高血压社区综合防治方案,加强对高血压社区管理的政策支持和经费投入。
(二)省疾病预防控制机构。
组织制定全省高血压社区综合防治工作计划和技术方案;对地市级疾病预防控制机构进行业务指导和培训;在卫生行政部门的组织领导下,负责组织全省高血压社区综合防治工作实施,并进行质量控制、督导、考核和评估。
(三)市级疾病预防控制机构。
根据全省工作计划安排,制定本市高血压社区综合防治年度工作计划并组织实施;对区(县)疾病预防控制机构进行业务指导和培训;负责全市高血压社区综合防治工作的实施并进行质量控制、考核和评估;及时收集、整理、分析本市高血压防治工作实施情况,制订适宜的防治策略和措施,为制订相关政策提供依据。
(四) 县(区)级疾病预防控制机构。
根据全市工作计划安排,制定本县(区)高血压社区综合防治工作计划并组织实施;对社区卫生服务中心(乡镇卫生院)进行业务指导和培训,为社区提供适宜的防治技术;对辖区内高血压社区综合防治工作进行督导、考核和评估。
(五)社区卫生服务中心(乡镇卫生院)。
掌握本社区高血压及相关危险因素分布的基本情况,制订和落实本社区高血压防治的实施计划;建立居民健康档案和组织社区居民健康检查等方式检出社区高血压患者;建立高血压患者管理信息库,对高血压患者进行病情评估和分类;对高血压患者实施分类随访管理,并为患者开具健康处方;对社区高血压防治工作进行质量控制和效果评价;开展高血压防治相关健康教育。
五、工作内容和流程
(一)高血压患者筛查与建档。
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