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急性肺动脉栓塞
急性肺动脉栓塞
肺动脉栓塞或称肺栓塞(Pulmonary embolism, PE)为内源性或外源性栓子堵塞肺动脉或其分支,引起了肺循环障碍的临床病理生理综合征。肺栓塞最多见的为肺血栓栓塞(Pulmonary thromboembolism, PTE),其血栓主要来源于深静脉(尤其是下肢深静脉)的血栓形成,故肺血栓栓塞多为深静脉血栓形成的并发症,两者可能为一种疾病——血栓栓塞病。
急性肺动脉栓塞
急性肺动脉栓塞
国外资料死亡率占全死亡病因第三位,仅次于肿瘤和心肌梗死。
1、流行病学:
肺栓塞发病率在心血管疾病中仅次于冠心病与高血压。
年龄越大发病率越高,发病率随人群老化而增加。
腹部手术
大关节手术
外伤制动
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应用肝素预防静脉血栓
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肺栓塞发生率下降
肿瘤患者生命延长
心脏病患者生命延长
呼吸系统疾病生命延长
人口老龄化
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肺栓塞发生率上升
发病率
病死率
误诊率
漏诊率
医纠率
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高
各科医师急待提高对此病的诊断意识
不经治疗的肺栓塞死亡率为20~30%,经明确诊断并经治疗者死亡率降至2%~8%。
急性肺动脉栓塞
栓子来源
2、病因:
栓子最多来源于静脉系统和右心,尤其是下肢深静脉和盆腔的血栓形成和血栓性静脉炎(75%~90%的血栓来源),此种栓子阻塞肺动脉或其分支是肺栓塞中最常见的一种类型即肺血栓栓塞症(见图);
其次为来自肺、胰腺、消化道、泌尿生殖系统和乳腺的癌栓,癌症患者易发生肺栓塞可能与凝血机制异常有关,我国以肺癌为多;
下肢长骨骨折引起的脂肪栓、医源性的空氧栓、女性分娩时的羊水栓以及感染性疾病引起的感染栓等也可为栓子的其它来源途径。
急性肺动脉栓塞
静脉血栓形成的危险或易患因素
早年即提出本病发病的三个主要条件为血流淤滞、血液高凝状态及血管壁损伤,淤血、缺氧、损伤所致静脉内皮细胞的破坏是静脉血栓形成的原因,Tapson(2000年)列出静脉血栓栓塞的危险因素见表1:
急性肺动脉栓塞
表1 静脉血栓栓塞的危险因素
获得性因素遗传性因素
年龄>40岁抗凝血酶Ⅲ活性降低
过去有静脉血栓栓塞史 V Leiden因子突变(激活的蛋白C拮抗)
大的外科手术后凝血酶原基因(G20210A变异)
创伤蛋白C缺乏
髋部骨折蛋白S缺乏
制动/瘫痪异常纤维蛋白原血症
静脉淤滞纤溶酶原异常
静脉曲张高半胱氨酸血症
心力衰竭
心肌梗死
肥胖
妊娠期/产后期
口服避孕药
脑血管意外
恶性病变
严重血小板增多症
阵发性夜间血红蛋白尿
抗磷脂抗体综合征(包括狼疮抗凝剂)
(已有研究显示吸烟也是肺栓塞危险因素。在临床上有时很难或查不到危险因素)
急性肺动脉栓塞
3、病理:
肺栓塞可单发也可多发,多发较单发性常见,右肺较左肺多见,下叶多于上叶,更多见于肋膈角附近,可以是一次性或反复多次栓塞。栓子在肺部引起的病理变化主要与栓子的大小及数量有关,巨大栓子可阻滞肺动脉主干或骑跨于左右肺动脉交叉处,也可分别阻塞左右肺主动脉及右室流出道,阻塞可以是完全性或不完全性,~,长者达5 ~50cm。
肺栓塞后由于体内纤溶系统的被激活,可使血栓被软化、溶解及吸收,纤溶系统活性强时小的血栓可完全被溶解吸收。多发性小栓塞也可导致肺动脉高压形成慢性肺心病。因肺栓塞猝死者,在其主要肺动脉内可见巨大卷索成圈状的血栓,如进一步仔细检查在小肺动脉内可见到已机化的“先驱性多个血栓”。