叶酸发放登记表.doc

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附件1
叶酸发放登记表
,此表供区、乡两级发放叶酸时使用,
乡,村,名称日期数量发放人领取人签字
附件2
农村妇女免费增补叶酸知情同意书
国内外研究发现孕妇体内叶酸的缺乏~是造成神经管缺陷的重要原因之一。育龄妇女如果从怀孕前三个月至怀孕后头三个月服用小剂量叶酸,,~可以降低50%-70%胎儿神经管缺陷发生的风险。
导致神经管缺陷发生的原因是多种的~因此服用小剂量的叶酸并不能预防所有神经管缺陷的发生。同时~服用叶酸片也可能存在一些不良反应~偶见过敏反应。有些妇女长期服用叶酸后可出现厌食、恶心、腹胀等胃肠道症状。
如果您是准备怀孕的农村妇女~愿意参加本次服药~请在本知情同意书上签名。如果本次服药后尚未妊娠~请在医生指导下自购药继续服用。本次服药要持续六个月~我们将竭诚为您提供服务~并对您的个人信息给予保密。
我已了解预防神经管缺陷的有关知识、方法和服用小剂量叶酸片的注意事项等。同意参加服药。
签名:
日期:
附件3
武汉市农村妇女增补叶酸发放随访登记册
填报单位:
第一次第二次第三次第四次第五次第六次是
随访用药随访用药随访用药随访用药随访用药随访用药发发发发发发发发发发发发姓住联系否妊娠日备注情况情况情况情况情况情况名址电话药药药药药药药药药药药药高期(LMP)
日数日数日数日数日数日数危规间未规间未规间未规间未规间未规间未
期量期量期量期量期量期量律断服律断服律断服律断服律断服律断服
备注:高危是指既往生育过神经管缺陷胎儿或服用抗癫痫药的待孕妇女;规律服药是指连续服药6个月,累计漏服时间不超过2周。
填表人:审表人:填表日期:
附件4
武汉市农村妇女增补叶酸项目季报表
年季度
准备怀孕的规律服药间断服药人未服人数健康教育人员培训(人数)督导(次数)失农村妇女数人数数发放访地区数量人其中宣传电视健康教(瓶)人妊娠人妊娠人妊娠宣传栏其县乡数总数高危材料广播育课村级市级县级数人数数人数数人数(期)它级级妇女(份)(次)(人次)
合计填报单位:
备注:;高危妇女是指既往生育过神经管缺陷胎儿或服用抗癫痫药的待孕妇女;规律
服药是指连续用药6个月~累计漏服时间不超过2周。
~按照妇幼卫生信息报告制度上报逐级上报至市项目办。
,联系电话:82433172~82433127。邮箱:******@,
填表人:审表人: