叶酸发放登记表.doc

附件1
叶酸发放登记表
(此表供区、乡两级发放叶酸时使用)
乡(村)名称
日期
数量
发放人
领取人签字
附件2
农村妇女免费增补叶酸知情同意书
国内外研究发现孕妇体内叶酸的缺乏,是造成神经管缺陷的重要原因之一。育龄妇女如果从怀孕前三个月至怀孕后头三个月服用小剂量叶酸(),可以降低50%-70%胎儿神经管缺陷发生的风险。
导致神经管缺陷发生的原因是多种的,因此服用小剂量的叶酸并不能预防所有神经管缺陷的发生。同时,服用叶酸片也可能存在一些不良反应,偶见过敏反应。有些妇女长期服用叶酸后可出现厌食、恶心、腹胀等胃肠道症状。
如果您是准备怀孕的农村妇女,愿意参加本次服药,请在本知情同意书上签名。如果本次服药后尚未妊娠,请在医生指导下自购药继续服用。本次服药要持续六个月,我们将竭诚为您提供服务,并对您的个人信息给予保密。
我已了解预防神经管缺陷的有关知识、方法和服用小剂量叶酸片的注意事项等。同意参加服药。
签名:
日期:
附件3
姓名
住址
联系电话
第一次
第二次
第三次
第四次
第五次
第六次
是否高危
妊娠日期(LMP)
备注
发药日期
发药数量
随访用药
情况
发药日期
发药数量
随访用药
情况
发药日期
发药数量
随访用药
情况
发药日期
发药数量
随访用药
情况
发药日期
发药数量
随访用药
情况
发药日期
发药数量
随访用药
情况
规律
间断
未服
规律
间断
未服
规律
间断
未服
规律
间断
未服
规律
间断
未服
规律
间断
未服