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主动脉夹层病人护理
主动脉夹层病人护理
主动脉夹层(aorticdissection,AD)是指由于内膜局部撕破,碰到强有力的血液冲击,内膜逐渐剥离、扩展,在动脉内形成真、假两腔。从而以致一些列包括撕破样难过的表现。主动
脉是身体的骨干血管,承受直接来自心脏跳动的压力,血流量巨大,出现内膜层撕破,若是不进行适合和及时的治疗,破裂的机遇特别大,死亡率也特别高。
发病原因
主动脉夹层指血液经过主动脉内膜裂口,进入主动脉壁并造成正常动脉壁的分别,是最常
见的主动脉疾病之一。那么什么样的人简单患有主动脉夹层呢?也就是说主动脉夹层的病因
也许原因是什么呢?
主动脉夹层是主动脉异常中膜结构和异常血流动力学相互作用的结果。
当主动脉结构异常
是,自然简单发生主动脉的裂开,常有的因素包括:马凡综合症、先天性心血管畸形、特发
性主动脉中膜退行性变化、主动脉粥样硬化、
主动脉炎性疾病等等。血流动力学改变时,也
简单造成动脉壁的伤害。
最为常有的原因是高血压,
几乎所有的主动脉夹层患者都存在控制
不良的高血压现象。换句话所,高血压的控制对于主动脉夹层的预防、
治疗、预后有着全面
的影响,是最基本和最不能够忽视的治疗和预防手段。
妊娠是其他一个高发因素,
与妊娠时期
血流动力学改变相关。在
40岁前发病的女性中,
50%发生于孕期。主动脉夹层的男女发病
率之比为2~5∶1;常有的发病年龄在45~70
岁,当前报道最年轻的病人只有
13岁。
依照主动脉夹层内膜裂口的地址和夹层累及的范围,当前医学上有两种主要的分类方法。
最广泛应用的是1965年DeBakey教授等,提出的
3型分类法。Ⅰ型:主动脉夹层累及范
围自升主动脉到降主动脉甚至到腹主动脉。
Ⅱ型:主动脉夹层累及范围仅限于升主动脉。Ⅲ
型:主动脉夹层累及降主动脉,
如向下未累及腹主动脉者为Ⅲ
A型;向下累及腹主动脉者为
ⅢB型。1970年,Stanford
大学Daily教授等,提出了另一种主要依照近端内膜裂口地址
的分类方法:StanfordA
型:相当于DeBakeyⅠ型和Ⅱ型,StanfordB
型:相当于DeBakey
Ⅲ型(如图1)。
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图1、主动脉夹层的分型:[1]
主动脉夹层的分型
DebakeyIDebakeyIIDebakeyIIIADebakeyIIIB
StanfordAStanfordB
临床表现
1、典型的急性主动脉夹层病人经常表现为突发的、激烈的、胸背部、撕破样难过。
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严重的能够出现心衰、晕厥、甚至突然死亡;多数患者同时伴有难以控制的高血压;
2、主动脉分支动脉闭塞可以致相应的脑、肢体、肾脏、腹腔脏器缺血症状:如脑梗死、少尿、腹部难过、双腿苍白、无力、花斑,甚至截瘫等。
3、除以上主要症状和体征外,因主动脉供血地域广泛,依照夹层的累积范围不相同,
表现也不尽相同,其他的情况还有:周围动脉搏动消失,左侧喉返神经受压时可出现声带麻
痹,在夹层穿透气管和食管时可出现咯血和呕血,夹层压迫上腔静脉出现上腔静脉综合征,
压迫气管表现为呼吸困难,压迫颈胸神经节出现Horner综合征,压迫肺动脉出现肺栓塞体
征,夹层累及肠系膜和肾动脉可引起肠麻痹以致坏死和肾梗死等体征。胸腔积液也是主动脉
夹层的一种常有体征,多出现于左侧。
协助检查
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确诊主动脉夹层的主要协助检查手段是:

CT

血管造影(

CTA),磁共振检查(

MRA)
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或是直接的数字剪影血管造影(

DSA

)。
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一、胸片
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一般胸片就可以供应诊断的线索,对于急性胸背部撕破样难过,伴有高血压的患者,
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若是发现胸片中上纵膈影增宽,或主动脉影增宽,必然要进行进一步

CTA

等检查,明确诊
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断。
二、主动脉CTA
是当前最常用的术前影像学评估方法,其敏感性达90%以上,其特异性凑近100%。
CTA断层扫描可观察到夹层隔膜将主动脉切割为真假两腔,重建图像可供应主动脉全程的
二维和三维图像,其主要缺点是要注射造影剂,可能会出现相应的并发症,而主动脉搏动产
生的伪影也会搅乱图像和诊断。
三、主动脉MRA
对主动脉夹层患者的诊断敏感性和特异性与CTA凑近,核磁所使用的加强剂无肾毒性;
其缺点是扫描时间较长,不适用于循环状态不牢固的急诊患者,而且也不适用于体内有磁性
金属植入物的病人。
四、数字剪影血管造影(DSA)
当前,尽管主动脉血管造影依旧保留着诊断主动脉夹层“黄金标准”的地位,但已基本上
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为CTA和由于是有创检查且需使用含碘造影剂,当前多只在腔内修复术中应用而不作为术前诊断手段。
五、超声检查
其优点是无创,无需造影剂,可定位内膜裂口,显示真、假腔的状态及血流情况,还
可显示并发的主动脉瓣关闭不全、心包积液及主动脉弓分支动脉的拥塞等情况。但同时也受患者的肥胖等情况限制,经胸超声随简单易行,其敏感性和特异性均不如经食管超声,但经
食道超声可能引起恶心、呕吐、心动过速、高血压等,反而可能加重病情,因此经常需要在
麻醉下进行。血管腔内超声是近来几年发展起来的诊断项目,可清楚显示主动脉腔内的三维结构,诊断真确性无疑高于传统超声,但因其为血管内操作,主要应用于微创介入治疗时对夹层破口和残留内漏的判断上。
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疾病治疗
主动脉夹层的治疗手段主要包括保守治疗、介入治疗和外科手术治疗。其中腔内介入修复技术丰富了主动脉夹层的治疗手段,而且使手术的创伤性减小,安全性增加。
保守治疗
但是,对于急性夹层的患者,无论我们进一步要采用何种治疗手段,第一应进行相应
的保守治疗:控制血压(100—120mmHg),控制难过。平时需要应用强有力的药物,如降压的硝普钠,镇痛的吗啡等。而对于情况紧迫的患者,经常需要急诊气管插管、呼吸机协助呼吸,进行急诊抢救手术,但也意味的极高的风险和死亡率。
手术及介入治疗
在患者情况适合牢固后,治疗方式的选择主要依照夹层的种类而定。就当前的治疗现
状而言,对于StanfordB
型主动脉夹层,以微创腔内治疗为主。治疗的依照包括以下情况,
也许说手术适应症:夹层连续扩大,表现为主动脉夹层直径迅速增大、
范围迅速增加、胸腔
出血、难过无法控制;或是主动脉的主要分支,如肠系膜上动脉、肾动脉缺血。
传统的主动脉夹层微创腔内修复术在技术上要求主动脉上最少有
,以
防范近端封堵不完好,出现内漏。但是,随着腔内修复器材的改进和腔内修复技术的进步,
这一指征已扩大,能够经过杂交手术或各种腔内修复巧术(烟囱、开窗、模块分支支架)来
治疗主裂口距左锁骨下动脉张口
。
对于裂口位于升主动脉的
StanfordA型主动脉夹层腔内修复术有学者在升主动脉放置
覆膜支架来间隔近端夹层裂口,
但这一术式需要特定的解剖条件限制。
急性期行升主动脉置
换术,孙氏手术仍是当前
A型主动脉夹层的主要治疗方法。
护理诊断
难过---与血管撕破相关
害怕、忧虑---与环境陌生,担忧疾病预后相关
知识缺乏---与知识本源受限
酣畅改变---与医源性限制相关
潜藏并发症:夹层破裂,脑疝
护理措施
1难过与休克观察护理突发激烈难过为发病开始时最常有的症状,约90%以上患者从难过发生一开始即极为激烈,经常犯难以忍受的搏动样、撕破样难过。难过部位可在前胸或胸背部,也可沿着夹层分其他方向放射到头颈、腹部或下肢,累及肾动脉时可引起腰痛。激烈
难过约有1/3的患者出现颜面苍白、大汗淋漓、皮肤湿冷、脉搏快弱及呼吸急促等休克现象,
血压却表现为不下降,反而高升,血压和休克呈不平行关系。有效地降压、止痛是治疗难过性休克的要点。若是难过减少后屡次出现提示夹层分别连续扩展;难过突然加重则提示血肿有
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破裂趋势;血肿溃入血管腔,难过可突然减少。因此,难过与休克的加重与缓解都是病情变化的标志重要指标之一。应严实观察难过的部位、性质、时间、程度。使用强镇痛剂后,
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观察难过可否改进。同时注意鉴别如心肌梗死、急性肺栓塞、急腹症等难过。缓解难过常用吗啡或哌替定,吗啡3~5mg稀释后静脉注射,度冷丁50~100mg肌内注射,注意2次用药须间隔4~6h,以防成瘾。吗啡的镇痛、沉着收效较强,呕吐等不良反应相对较少,但需注意两药均有降低血压和控制呼吸等不良反应。
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2血压的观察和护理

迅速降低血压和左心室缩短力和缩短速率(

dp/dt),以减少对主动
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脉壁的冲击力,是有效截止夹层剥离、连续扩展的要点措施。赶忙将缩短压降到

100~
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120mmHg

或使重要脏器达到适合灌注的相应血压水平。

测量血压时,应同时测量四肢血压,
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以健侧肢体血压为真实血压,作为临床用药的标准[

5]。迅速降压以硝普钠静脉滴注最有
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效和最常用,微量泵以

~25μg/min

开始,依照血压水平逐渐增加剂量。单用硝普钠可
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反射性心率加快,左心室dp/dt增加促使夹层分别,故应同时辅以β受体阻滞剂以控制心肌
的缩短力,减慢左心室dp/dt,使心率保持在60~80次/min,视病情需要可恩赐静脉注射
或口服美托洛尔。降低血压过程中须亲近观察血压、心率、神志、心电图、尿量及难过等情况。血压下降伍难过明显减少或消失是夹层动脉瘤停止其扩展的临床指征,血压可保持在
90~120/60~,能迅速降低缩短压和舒张压,停药后
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5min

内血压即上涨至原水平,

因此在应用硝普钠过程中不得随意停止,

更换药物时要迅速、
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正确。硝普钠遇光易分解变质,应注意避光,现用现配,高出

6h

应重新配制。大剂量或使
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用时间长时应注意有无恶心、呕吐、头痛、精神错乱、震颤、嗜睡、昏迷等不良反应[6]。
3生活基础护理嘱患者严格卧床休息,防范用力过分(如排便用力、激烈咳嗽);协助
患者进餐、床上排便、翻身;饮食以平庸、易消化、富含维生素的流质或半流质食品为宜;激励饮水,指导患者多食用新鲜水果蔬菜及及粗纤维食品;老例使用缓泻剂,如便乃通、果导片、芦荟胶囊、液体白腊、开塞露等,保持大便畅达。
4心理护理激烈的难过使患者简单产生害怕和忧虑心理,烦躁不安、精神紧张、忧虑恐
惧等心理状态不利于病情控制。因此,在沉着止痛和控制血压、心率的同时,不能够忽视患者
心理感觉,应加强心理护理,依照患者不相同的心理感觉,及时评估患者的应激反应和情绪状
态,并确定相适应的心理护理对策。应用Orem护理系统理论用于AD患者的护理,给患者
供应感情支持,以启示患者乐观希望,淡化患者对预后的忧虑,除掉其害怕心理;恩赐患者
信息支持,使他们获取本疾病治疗及护理知识,从被动接受治疗、护理转为主动参加治疗、
护理,帮助他们形成新的生活方式,为回归家庭、社会及提高生计质量打下优异的基础[7]。
5夹层累及相关系统的观察和护理AD在发病和扩展过程中,可引起相关脏器供血不足、夹层血肿压迫周围软组织或波及主动脉各大分支,可引起相应器官系统,如心血管系统、神
经系统、呼吸系统、消化系统、泌尿系统等受损的表现。升主动脉夹层撕破累及冠状动脉时,可引起急性心肌缺血、急性心肌梗死;累及主动脉瓣,瓣环扩大、瓣膜移位、撕破等引起主
动脉瓣关闭不全,以致急性左心衰;夹层向外膜破裂,可引起急性心包填塞;AD撕破累及
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到头臂干、左颈总动脉或左锁骨下动脉时引起大脑、上肢供血阻挡,AD撕破到双侧髂总动
脉,引起下肢供血阻挡;当压迫喉返神经可引起声音嘶哑;累及肾动脉时可有血尿、少尿甚
至无尿;累及肠系膜动脉可引起腹泻、腹胀、恶心、呕吐等。因此应严实观察有无呼吸困难、咳嗽、咯血;有无头痛、头晕、晕厥;有无偏瘫、失语、视力模糊、肢体麻痹无力、大小便
失禁、意识丧失等征象以及双侧颈动脉、桡动脉压、股动脉、足背动脉搏动情况,连续心电血压监护,观察心率、心律、血压、血氧饱和度等变化,严格记录液体出入量。早期发现、及时办理。
6围手术期的护理AD手术治疗的原则是恢复夹层远端真腔的血供,切除病变扩大的主
动脉段,夹层的隔膜与外膜缝合,目的是预防主动脉血流经内膜破口连续进入夹层假腔,导
致病变扩大引起主动脉破裂;预防和治疗夹层隔膜拥塞分支动脉张口引起的肢体或器官缺
血。近来几年来,随着介入治疗学的深入发展,介入治疗技术已应用于AD的治疗,带膜支架在
DeBakeyⅢ型AD治疗中获取了重要进展,可明显降低患者的病死率[8]。术前训练患者
床上排尿、排便,注意调整饮食结构,预防便秘发生;注意观察患者的情绪变化及心理需求,
介绍手术大体过程,除掉或减少忧虑,主动配合手术[7]。术前3天恩赐软食,术晨禁食
水,术前1天老例药物过敏试验、备皮、配血、测体重。术后严实监测生命体征的变化,
特别是血压、心率、血氧饱和度、尿量等。严实观察切口渗血情况,有无血肿或淤斑。支架
释放后有可能将左锁骨下动脉封堵,以致左上肢缺血。带膜支架可能封堵脊椎动脉,影响脊
髓供血以致截瘫。因此,应亲近注意监测患者上下肢的血压、动脉搏动(桡动脉、足背动脉)、
皮肤颜色及温度,同时注意患者的肢体感觉、运动及排便情况。术后当天床上足背屈曲运动,术后第1天床边适合运动。今后每天逐渐增加活动量和时间。促使肠蠕动,增加食欲,增加自信心,促使体力的恢复。
健康宣教
1)指导患者出院后以休息为主,活动量要次序渐进,注意劳逸结合;
2)嘱低盐低脂饮食,并戒烟、酒,多食新鲜水果、蔬菜及富含粗纤维的食品,以保持大便畅达;
3)指导患者学会自我调整心理状态,调控不良情绪,保持心情快乐,防范情绪激动;
4)按医嘱坚持服药,控制血压,不擅自调整药量;
5)教会患者自测心率、脉搏,有条件者置血压计,准时测量;
6)如期复诊,若出现胸、腹、腰痛症状及时就诊;
7)患者病后生活方式的改变需要家人的积极配合和支持,指导患者家属给患者创立一个优异的身心修养环境。
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