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降低颅内压:“谁更优?”
医师报 2013-12-09 发表评论 分享
南昌大学第一附属医院急诊科 李洋、黄亮
颅高压是临床常见现象,是指在不受外界刺激情况下,颅内压>20 mm Hg,持续5 min以上。颅脑创伤、脑血管意外、颅内感染等均可导致颅高压,且颅压升高程度与病死率呈正相关。Monro-Kellie假说是颅高压产生的生理学基础,即颅脑由脑组织、脑血液及脑脊液组成,当三者中任一部分体积增加而其他两者体积不变时,颅压就会升高。常用的监测颅压方法主要包括脑室监测、硬膜下监测、脑实质监测及脑脊液监测等。由于脑灌注压为平均动脉压与颅压的差值,因此颅高压可导致脑灌注压下降、颅内血流减少、脑组织缺血缺氧,还可引发脑水肿、脑组织移位、脑疝、库欣反应、胃肠道功能紊乱、消化道出血及神经原性肺水肿等。因此,探索降低颅压的有效方法对改善患者预后至关重要。
主要策略 首选渗透疗法
常用降颅压方法包括渗透疗法、亚低温、脑脊液引流、外科减压、镇静、激素及过度通气等。其中渗透疗法是最常见的治疗手段,主要根据膜两侧渗透压梯度,即水从低渗一侧向高渗一侧移动。这一作用主要适用于具有完整血脑屏障的脑组织。研究显示,高渗液体使正常脑组织质量和容积下降,而损伤脑组织却未发现这一变化。
渗透疗法用于治疗颅高压由来已久。早在1919年,Weed和McKibben发现,静脉注射高渗液体可以明显缩小猫的脑组织容积。20世纪50年代,科学家首次发现人类高渗液体尿素可以降低颅内压。1961年和1990年,学者先后发现甘露醇和高渗盐可用于降低颅压。
高渗性液体主要包括甘露醇、高渗盐水、甘油、山梨醇、羟乙基淀粉及白蛋白等。临床实践最常见甘露醇和高渗盐水用于降低颅压,但两者临床应用稍有差异(表1)。
临床趋势 高渗盐水渐获青睐
近年,甘露醇与高渗盐水的临床应用情况发生明显变化。1996年,Matta等对英国及爱尔兰的44位神经外科医生进行调查,询问对于颅高压患者主要选择哪种高渗液体。结果显示,100%医生选择甘露醇。因此,在2007年以前,国际上大部分相关指南都是推荐对于颅高压患者使用甘露醇。然而,随着对高渗盐水的逐步认识,其使用率正悄然上升。2011年,Angela等对295名脑外科、神经内科、重症医学科、急诊科等科室的医务人员进行调查研究,统计表明:对于颅高压患者,%,%。由此可见,高渗盐水正逐渐获临床医生青睐。
当前比较甘露醇与高渗盐水降颅压效果的文献层出不穷,但结论不一。2005年,Lilit等以神经外科的颅高压患者为观察对象,比较甘露醇与高渗盐水对颅压的影响。研究显示,高渗盐水不仅在降颅压方面优于