医院病危通知书.doc

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医院病危通知书
尊敬的患者家属:
您的家属,患者:____性别:女年龄:____住院号:________
在中国医科大学隶属盛京医院妇科肿瘤病房____床住院治疗中,诊断为
________________________,目前患者病情危重,随时可能出现呼吸、心跳骤停
等生命危险,特此见告,请予以理解并积极配合医院的抢救治疗。
为了抢救患者的生命,将疾病带给患者的健康危害减到最低,病危时期,如
果患者出现紧急情况,医院将采用抢救所必定的治疗手段,使用抢救所必定的仪
器设备,不能够早先征得您的赞成,若是您有特别要求,请在接到通知后
24小时
内赶忙向我院书面见告。
经治/值班医师:________
____年____月____日
医师已向我们详细说了然目前病人的危重病情,家属认识并愿意配合贵医院
医师的抢救治疗措施,并担当所发生的花销和可能的风险。
家属签字:____________与患者关系:________
____年____月____日
注:本病危通知书一式两份,一份保存病志中,一份通知书交患者家属。
医院病危通知书(2)
________家属:
您好!患者________同志(先生、女士)现在我院________科住院治疗,诊
断为________________,虽经积极治疗但目前病情趋于恶化,随时有可能危及
生命,特下达病危(重)通知。尽管这样,我们仍会采用有效措施积极救治。同
时向您见告:为抢救患者,医院不能够早先征得您的赞成的情况下将依照救治工作
需要,使用和采用应抢救治所需的仪器设备和治疗手段,请予以理解、配合和支
持,如您还有其他要求请在接到“病危(重)通知书”后马上告诉我科。
医师签字:________日期:______________
家属/监护人签字:________日期:______________
家属与患者关系:________
身份证号:________________
(本通知书一式两份,医院、患者家属各执一份)
医院病危通知书(3)
病危病重通知书
患者姓名
性别
年龄
病历号
尊敬的患者家属或患者的法定监护人、授权委托人:
您好!您的家人__________现在我院______________科住院治疗。
目前诊断为___________________。虽经医护人员积极救治,但目前患者病情
危重,并且病情有可能进一步恶化,随时会出现以下一种或多种危及患者生命的并发症:
肺性脑病,严重心律失态、心功能衰竭、心肌梗死、高血压危象;
、上消化道出血以致出血性休克、脑出血、脑拥塞、脑疝;
、感染中毒性休克、过敏性休克、心源性休克;
、洋溢性血管内凝血(DIC);
、多器官功能衰竭;
、糖尿病酮症、酸中毒、低血糖性昏迷、高渗性昏迷;
、其他。
上述情况一旦发生会严重威胁患者生命,医护人员将会全力抢救,其中包括气管切开、呼吸机辅助呼吸、电除颤、心脏按摩、安装临时起搏器等措施。
依照我国法律规定,为抢救患者,医生能够在不征得您赞成的情况下依照救治工作的需要对患者先采用抢救措施,并使用应抢救治所必需的仪器设备和治疗
手段,尔后履行见告义务,请您予以理解并积极配合医院的抢救治疗。
如您还有其他问题和要求,请在接到本通知后主动找医生认识咨询。请您留下正确的联系方式,以便医护人员随时与您沟通。
其他,限于目前医学科学技术条件,尽管我院医护人员已经尽全力救治患者,仍存在因疾病原因患者不幸死亡的可能。请患者家属予以理解。
患者家属或患者的法定监护人、授权委托人建议:
关于患者目前的病情危重、可能出现的风险和结果以及医护人员关于患者病
情危重时进行的救治措施,医护人员已经向我详细见告。我认识了患者病情危重,并(“赞成”)医护人员进行(赞成划√,可多项选择):
□气管切开□呼吸机辅助呼吸□电除颤
□心脏按压□临时起搏器□其他有创救治措施。
患者授权家属签字与患者关系签字日期年代日
关于患者目前的病情危重、可能出现的风险和结果以及医护人员关于患者病
情危重时进行的救治措施,医护人员已经向我详细见告。我认识了患者病情危重,我(“不同样意”)医护人员进行上述有创救治措施,我(“赞成”或“不同样意”)使用药物进行救治,对所发生的所有结果我们自行担当责任。
患者授权家属签字与患者关系签字日期年代日
医护人员陈述:
我已经将患者目前的病情危重、可能出现的风险和结果以及医护人员关于患
者病情危重时进行的救治措施向患者家属或患者的法定监护人、授权委托人详细见告。
医护人员签字签字日期年代日
注:病危病重通知书一式两份,一份归病理中保存,另一份交患方保存。