成都市人力资源和社会保障局.pdf

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工伤认定申请表
申请人:
受伤害职工:
申请人与受伤害职工关系:
职工个人社会保险编号:
填表日期:年月日
~
职工姓名性别出生日期年月日
身份证号码联系电话
家庭地址邮政编码
工作单位联系电话
单位地址邮政编码
职业、工种或参加工作时
工作岗位间
事故时间、地点及
诊断时间
主要原因
受伤害部位职业病名称
接触职业病接触职业病
危害岗位危害时间
受伤害经过简述
(可附页)
~
申请事项:
申请人签字:
年月日
用人单位意见:
经办人签字
(公章)
年月日
社
会
保
险
行经办人签字:
政
部
门年月日
审
查
资
料
和
受负责人签字:
理
意(公章)
见
年月日
备注:
填表说明:
~
1、用钢笔或签字笔填写,字体工整清楚。
2、申请人为用人单位的,在首页申请人处加盖单位公章。
3、受伤害部位一栏填写受伤害的具体部位。
4、诊断时间一栏,职业病者,按职业病确诊时间填写;受伤或死亡的,按初诊
时间填写。
5、受伤害经过简述,应写明事故发生的时间、地点,当时所从事的工作,受伤
害的原因以及伤害部位和程度。职业病患者应写明在何单位从事何种有害作业,起止
时间,确诊结果。
6、申请人提出工伤认定申请时,应当提交受伤害职工的居民身份证;医疗机构
出具的职工受伤害时初诊诊断证明书,或者依法承担职业病诊断的医疗机构出具的职
业病诊断证明书(或者职业病诊断鉴定书);职工受伤害或者诊断患职业病时与用人
单位之间的劳动、聘用合同或者其他存在劳动、人事关系的证明;用人单位依法清册
登记的相关证书复印件或者注册登记行政主部管门出具的注册登记信息查询证明。
有下列情形之一的,还应当分别提交相应证据:
(一)职工死亡的,提交医疗机构或者公安机关出具的死亡证明;在工作时间和
工作岗位,突发疾病死亡或者在48小时之内经抢救无效死亡的,还应提交医疗机构
的抢救记录等材料,以及在工作岗位上初始突发疾病的相关证据材料;
(二)在工作时间和工作场所内,因履行工作职责受到暴力等意外伤害的,提交
公安部门的证明、人民法院生效裁判文书或者其他有效证明;
(三)因工外出期间,由于工作原因受到伤害或者发生事故下落不明的,应提交
公安机关的证明或者相关部门的有效证明;
(四)在上下班途中,受到非本人主要责任的交通事故或者城市轨道交通、客运
轮渡、火车事故伤害的,提交公安机关交通管理部门、法律法规授权组织出具的具有
结论性意见的责任认定文书或者人民法院生效的裁判文书;
(五)在抢险救灾等维护国家利益、公共利益活动中受到伤害的,提交民政部门
或者其他相关部门出具的有效证明;
(六)属于因战、因公负伤致残的转业、复员军人,旧伤复发的,提交《革命伤
残军人证》及劳动能力鉴定机构对旧伤复发的确认材料。
7、申请事项栏,应写明受伤害职工或者其近亲属、工会组织提出工伤认定申请
并签字。
8、用人单位意见栏,应签署是否同意申请工伤,所填情况是否属实,经办人签
字并加盖单位公章。
9、社会保险行政部门审查资料和受理意见栏,应填写补正材料或是否受理的意
见。
10、此表一式二份,社会保险行政部门、申请人各留存一份。