心脏外科临床技术操作规范.docx

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心脏外科临床技术操作规范
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第)
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第一章心血管外科手术麻醉操作常规
一、标准心脏手术室配置
成人患者
药品



%异丙酚在50ml注射器中


×在50ml注射器中
×3在50ml注射器中

,肝素,鱼精蛋白,肾上腺素,地塞米松

外部设备

(静脉输液用)
(喉镜、口腔通气道,气管内插管导管,管芯,吸痰管)
、肺动脉或中心静脉压力测定


婴儿患者(体重小于10公斤)
药品

(未稀释的)
(未稀释的)


×6在50ml注射器中

,鱼精蛋白,地塞米松
外部设备
,或使用可调输液器(静脉输液用)。
、输液泵和可调输液器在房间内可用。
%葡萄糖水溶液(10%葡萄糖水溶液用于小于6个月的婴儿、新生儿)。
(婴儿喉镜,口腔通气道,气管导管,管芯,带吸
引头的吸引管)。
,20-24G的动脉穿刺针用于桡动脉或股动
脉穿刺测压。
,肺动脉或中心静脉压力监测。
二、体外循环
体外循环的准备
·抗凝:肝素由外科医生经右心给予;给肝素3分钟后查ACT,OPCAB手术
ACT必须大于300秒,体外循环手术ACT必须大于480秒。
·动脉置管:为了检查动脉供血搏动的消失,解剖或错位的证据(即高血管压力处)。
·静脉置管:可能是单右房的,上下腔静脉双重的,或多重的(天生左上腔静脉)。
·肌松,遗忘,镇痛必须剂量适当。
体外循环的开始
·通过比较和估计动脉压力和动脉流量。
·动脉血必须很好地氧合。
·估计因静脉管道气塞的静脉流出量,低贮器容量,上腔静脉阻塞的证据(高中心静脉压,颜面部充血)。
·中止补液;中止滴注(肾剂量多巴胺,间或的胰岛素滴注可通过体外循环通路继续)。
体外循环中的紧急情况
·主动脉夹层:在新的位置再置入导管(可经食道超声心动图确认)。
·大量的动脉气栓:停止经由大动脉的流入,头低仰卧位,从输注管道清除气体,使用降低脑灌注的设备,降温,加减硫喷妥钠的用量,使用类固醇激素。
体外循环的维持
·监测动脉血压,血气,红细胞压积,血糖,血钾(从体外循环医师处观察变动),温度,灌注模式及尿排出量。
·与参与者查对关于实现体外循环的适当的红细胞压积。
脱离体外循环的准备
·复温:术中知晓可能发生于体温>33℃;在此温度时追加镇静药。
·在腔静脉开发后恢复通气;重复正压20-40cmH2O直至萎陷肺膨胀正性肌力药,血管扩张剂开始通过输注器输注。
体外循环的中止
1、中止前的清单
2、气体清除操作完成。
3、℃或直肠/膀胱温度>35℃。
4、估计适当的麻醉深度。
5、达到稳定的心率和心脏搏动或收缩力。
6、可接受的代谢参数(红细胞压积,钾,钙)。
7、监测线路正常工作中。
8、正性肌力药,血管扩张剂开始通过输注器输注。
9、充分换气。
三、抗凝及血制品
肝素
OPCAB手术1mg/kg,体外循环手术3mg/kg;浓度=10mg/ml,经麻醉医生或外科医师经右心给予。
ACT检查应在全身肝素化后3-5分钟。
ACT>480秒对于体外循环是足够的。
鱼精蛋白
中和肝素作用=3mg/kg,在停止体外循环后给予鱼精蛋白经中心或外周静脉3-5分钟给予;观察鱼精蛋白的反应。
在鱼精蛋白开始给予、中途及结束时应告知体外循环医师—泵吸入器必须关闭。
给予3-5分钟后必须查ACT,维持ACT<150,最好接近基础值,在鱼精蛋白中和后泵内血输注需要给予额外的鱼精蛋白。
输血输液的实行
红细胞容积必须在室内可查
“最佳”红细胞容积在体外循环中止前是可变的,以下是指导方针:
新生儿和残留发绀的情况25-40%
不发绀的儿童和健康的成人>22%
严重缺血性疾病的成人25-30%
输血输液的目标由麻醉医师和外科医师及体外循环医师共同讨论而定。例如,在单纯房间隔缺损的儿童,血制品不一定需要。在给予血及血制品前与参与者查对。
新鲜冰冻血浆和血小板,通常在体外循环停机后需要时使用。
再手术者,延长体外循环运行者(>2-3小时),循环骤停者,ASA(全身过敏反应)患者,肝功能异常者可能需要新鲜冰冻血浆和血小板。
在上述情况中冷沉淀可能需要给予。通常在大面积假体材料或弥漫性出血重做时需要冷沉淀。
当对于是否使用促凝因子或血小板有疑问时,查PT,PTT,纤维蛋白原或血小板计数。
四、术毕往ICU病房的转运
所有全麻手术病人术后均应进入ICU。
在离开手术室前下列工作必须完成:
1、巡回护士必须通知ICU并告知到达的时间及需准备的特殊监护仪或设备(特别的换能器,测血氧的肺动脉导管,持续心输出量监测)
2、所有血制品文书必须完成并交给护士(除外仍悬挂着的或部分使用的单位—那些单据必须带往ICU)
3、监护及转运设备:
·转运途中的监护仪应可监测心电图,动脉血压,和动脉血氧饱和度
·便携式呼吸机:确定其氧气压力,并检查它是开着而且连着呼吸机
·起搏器(单或双房室的)
·转运途中的药物:多巴胺,麻醉药,正性肌力药(推泵)--确定注射器是满的,在转运途中不会用光。
到达ICU前,关注通气和血流动力学。离开ICU前检查病人以确定血流动力学,呼吸,镇静,病人是平稳的。
最后,确定麻醉者已填写麻醉表格的必要部分。留下麻醉记录表格在ICU病例中。
第二章体外循环操作常规
一、体外循环操作管理常规(总则)

术前了解病情:
一般状况:性别、年龄、身高、体重及发育营养状况。
病史及合并症:有无高血压、高血脂、高血糖、肺动脉高压、脑血管疾病、出血性疾病、肾病、传染性疾病及过敏性疾病等。
专科情况:病种、病情及拟采用的术式。
器官功能:心、肺、肝、脑、肾重要器官机能状态。
化验检查:血常规、血生化、出凝血、血气、电解质及血浆蛋白等各项参数。
确定体外循环方式:
根据术式等确定拟采用的体外循环方式,如全身体外循环、半身体外循环、左心体外循环、上下半身分别灌注、低温低流量、深低温停循环等。
物品准备:
:
检查各项仪器设备处于良好的工作状态。如:人工心肺机及其附属设备、应急电源和血泵的手控装置齐备、激活全血凝固时间(ACT)检测仪+试片若干、血气及电解质检测仪及相关耗材、混合静脉血氧饱和度检测仪及相关耗材(根据术式和体外循环方式的需要)、真空辅助静脉引流装置+管道(根据术式和体外循环方式的需要)、血糖检测仪+耗材(婴幼儿、应用平衡超滤及特殊病例准备)、CO2装置+管道+流量表、管道钳6~10把、管道锁紧器+扎带(若干)、体外循环(ECC)记录用品(表格、笔、计算器)、氧合器+支架、血液回收器+支架、动脉微栓过滤器+支架、心肌保护灌注装置+支架、超滤器+支架等。
:
选择高质量的耗材,所用的耗材必须有相同的备份。如:ECC全套配套管道、动脉插管+接头、静脉插管+接头、软、硬心内外吸引头各1、一次性吸引器头1个、停搏液灌注用品:停搏液灌注针/冠状动脉灌注管(头)/静脉桥灌注头/冠状静脉窦逆行灌注管/冠状动脉灌注转换器(“Y”型或多头)、左心引流管、各种型号的无菌备用接头、特殊手术的特殊用品和插管、各种型号的注射器、消毒用品及胶布、输液器及输血器等。