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五官科专科检查
鼻的检查法
鼻部检查的目的是研究症状出现的原因进而为鼻病的诊断提供依据。因此鼻部检查既要重视局部,也要注意临近部位及全身状况。根据诊断需要,采用相应方法,由外及里、循序渐进,进行详细检查。
第一节外鼻及鼻腔的一般检查法
依其病情、合作程度和检查治疗的要求,病人可分别采取坐位、半卧位。通常使受检者面对检查者端坐,上身稍前倾,头颈放松以便头位随检查者需要作适当调整。不合作的小儿需由家长抱着固定位置,姿势如图。调整额镜使光焦点集中在受检部位。边询问病史,边注意听其发音是开放性还是鼻塞性鼻音,其呼气有否臭味。呼气臭味见于萎缩性鼻炎、牙源性上颌窦炎、长时间的鼻腔异物和鼻腔内死骨及鼻石。
一、外鼻
观察外鼻形态及临近部位有否畸形、缺损、肿胀或异常隆起。鼻梁歪斜、单侧鼻背塌陷可见于鼻骨骨折。鼻梁低凹(鞍型鼻)可由于鼻中隔软骨受损所致,如萎缩性鼻炎、鼻中隔手术不当等。鼻翼平直、外鼻孔细长,见于长期鼻塞、经口呼吸者。鼻尖或鼻翼有显着触痛,提示有鼻疖或急性鼻前庭炎。鼻梁触痛可见于鼻中隔脓肿,鼻背触诊可知两侧鼻骨位置是否对称,骨折时一侧下塌并有触痛。
二、鼻腔
一般检查需使用前鼻镜(anteriorrhinoscope),以便从前鼻孔观察鼻内变化。检查者左手执前鼻镜,右手扶持受检着的额部,调节受检者的头位,或手持枪状镊作必要的检查操作,如向鼻腔填入麻黄素棉片收缩鼻甲。(一)鼻前庭检查观察鼻前庭皮肤有无红肿、糜烂、皲裂、结痂,以及鼻毛脱落情况。皮肤皲裂、结痂、鼻毛减少,轻度充血见于
鼻前庭炎。限局性隆起,触痛明显或隆起顶端有脓点是为鼻前庭疖肿,隆起位于鼻前庭外下壁,无触痛见于鼻前庭囊肿。此外还应注意鼻前庭有无赘生物、乳头状瘤等。
(二)鼻腔检查检查者持大小合适的鼻镜,镜唇前端勿超过鼻内孔以防损伤鼻粘膜。轻轻张开鼻镜镜唇,观察鼻内孔形态。鼻内孔狭细如缝,见于鼻翼塌陷或先天性梨状孔狭窄。右手扶持受检者额部,随检查需要变换如下体位。受检者头稍向前倾(第一位置),可看到下鼻甲、下鼻道、总鼻道下部、鼻中隔前下区和鼻腔底部,有时可看到鼻咽部及软腭的运动。头后仰约30o(第二位置),可看到中鼻甲、部分中鼻道、鼻中隔和总鼻道中部及嗅裂一部分。头再后仰30o(第三位置),可看到中鼻甲前端、鼻丘、嗅裂后部和鼻中隔上部。
前鼻镜检查不能窥见上鼻甲及上鼻道。如鼻腔分泌物较多,可嘱病人擤出或用吸引器吸出。若下鼻甲粘膜肿胀妨碍观察,可先将1%麻黄素生理盐水棉片置于下鼻甲与鼻中隔之间,3min后取出。或用1%麻黄素生理盐水鼻内喷雾1~2次,待粘膜收缩后再行检查。
正常的鼻腔,其粘膜呈淡红色,光滑、湿润,探针触之柔软、有弹性。各鼻道无分泌物积聚。下鼻甲与鼻底、鼻中隔并不相贴,约有2~3mm米宽的的缝隙。判断下鼻甲大小时应注意和病人的主诉及症状结合。鼻甲肿大时以1%麻黄素收缩鼻粘膜,如下鼻甲体积无明显变化,提示为慢性肥厚性鼻炎或药物性鼻炎。正常中鼻甲比下鼻甲小,粘膜颜色略淡。中鼻甲粘膜肿胀、肥大或息肉样改变可使中鼻道缝隙消失。
正常的鼻中隔完全垂直者少见,只有引起临床症状者方为病理性鼻中隔偏曲。
鼻腔内新生物较易发现。应仔细观察肿物位置、表面形状,探查其硬度、活动度及表面是否易出血。
后鼻镜检查法详见第二篇第三章第二节间接鼻咽镜检查。
第二节鼻窦一般检查法
(一)望诊和触诊与鼻窦相应的面部皮肤不同程度的红肿、压痛多见于炎性病变。急性上颌窦炎红肿部位在同侧面颊部,急性筛窦炎的红肿部位在鼻根两侧内眦部,急性额窦炎的红肿部位在眼眶内上角近眉根部。鼻窦感染若向眼眶扩散,可引起眼睑肿胀、结膜充血、眼球突出或移位等。鼻窦肿瘤若累及面部可有鼻窦的面部相应部位隆起,或向皮肤表面破溃,触诊质地硬韧感。上颌窦的后外壁为颞下窝和翼腭窝的前壁,上颌窦癌破坏此壁,可引起患侧颞下窝和翼腭窝饱满,并有张口困难。鼻窦囊肿引起窦腔扩大,窦壁变薄,也可使面部相应部位膨隆,触诊有乒乓球感。肿瘤或囊肿若侵入眼眶可引起眼球突出或移位。
(二)前鼻镜检查主要观察有否阻塞中鼻道引流的病变如鼻中隔高位偏曲和粘膜结节,以及中鼻甲肿大或息肉样变。若嗅裂和中鼻道有脓液则表明鼻窦有化脓性感染。脓液在鼻腔不同位置有诊断意义,中鼻道前端出现脓性分泌物,多为额窦炎症;中部有脓,多为前组筛窦感染;中部稍后有脓,多为上颌窦炎。嗅裂部出现脓液则考虑后组筛窦或蝶窦的炎症。鼻窦肿物或使鼻腔外侧壁内移,或破坏窦壁突入鼻腔,后者表面触之极易出血。
临床上疑有鼻窦炎的存在,但鼻镜检查未发现中鼻道有脓液,可行体位引流。
方法:首先用1%麻黄素生理盐水棉片置入鼻腔,收缩肿大的下鼻甲。然后再将棉片置入中鼻道,收缩中鼻道粘膜,促使窦口开放。疑为上颌窦积脓时,侧卧头低位,患侧在上;如疑为额窦或筛窦积脓,则取正坐位,10~15min后取出棉片,再行鼻镜检查,观察鼻道内有否脓液。
(三)口腔检查上颌窦底壁为上颌骨牙槽突,第二前磨牙和第一、二磨牙牙根感染常引起厌氧菌性上颌窦炎。故行鼻窦检查时应同时检查口腔,注意观察上列磨牙牙龈有否充血,有否病牙,必要时请口腔科医师会诊。
不明原因的牙痛、牙齿松动甚至脱落,是上颌窦癌侵犯牙槽的表现。此时可见上列牙槽突宽粗,后期可有硬腭破溃。
(四)上颌窦穿刺冲洗上颌窦穿刺冲洗是诊断和治疗上颌窦病变的常用方法之一。通过上颌窦穿刺,可将冲洗液或抽吸物进行实验室和病理检查,以明确窦内病变性质和确定治疗方针。上颌窦穿刺具体方法见第四章第一节。
第三节鼻内镜检查法
鼻内镜(nasalendoscope)以其多角度、视野广的特点,可完成对鼻腔内各个部分的检查。此外,经下鼻道上颌窦钻孔术可将鼻内镜引入上颌窦内直接观察窦内各壁和自然开口,还可通过鼻内镜的引导取活体组织病理检查、发现鼻出血部位行电凝固或激光止血。
鼻内镜包括0o和侧斜30o、70o、90o、110o、120o等多种视角镜,镜长18cm,外径4mm,一般常配备有照相、显示和录像装置。使用时先用1%麻黄素生理盐水棉片收缩鼻粘膜,再以1%地卡因行粘膜表面麻醉。持0o或30o角镜沿鼻底进入,越过鼻中隔后缘,转动镜面观察鼻咽各壁情况。然后逐渐退出指向鼻腔要检查的部位。观察上颌窦口须用70o角镜,鼻腔顶部检查以90o角镜为宜。为防鼻内镜进入鼻腔因温差镜面有雾形成,可事先将镜面用热水加温。即便如此,仍不免有时有雾。此时可在鼻内等其升温取出擦干镜面再迅速放入鼻腔。
鼻内镜检查主要观察显示部位粘膜形态,分泌物性质、有否糜烂、血管扩张;中鼻道内各结构的形态,如钩突的大小、额窦、前组筛窦和上颌窦的开口。各处有否粘膜息肉或真菌团块;有否新生物,其表面形态如何等。当镜端到中鼻甲后端时镜面外转,应观察蝶筛隐窝、蝶窦开口和后组鼻窦开口的形态、有无分泌物等。
经下鼻道钻孔的上颌窦内镜检查须经下鼻道上颌窦环钻术将0o、70o、110o鼻内镜依次经套管引入上颌窦内进行不同角度的观察。正常上颌窦粘膜薄而透明,可看到粘膜下的黄白色骨壁和细小的血管。在内侧壁上方有其自然开口。当有感染性炎症时,粘膜充血、血管扩张且其形态模糊不清,窦内有脓性分泌物存积。只有在特殊情况下需行蝶窦鼻内镜检查,如诊断蝶窦内的阻塞性病变、蝶窦肿瘤、脑脊液鼻漏等。
第四节鼻功能检查法
(一)鼻通气功能检查法(patencytestinnasalairway)鼻通气功能的检查目的主要是判定鼻通气程度、鼻气道阻力大小、鼻气道狭窄部位、鼻气道有效横断面积等,通过这些指标的测定,对判定病情、确定治疗方针均有重要价值。
(rhinomanometer)用于测定呼吸时气流在鼻腔的阻力。正常成人鼻阻力是196~294Pa(2~3cmH2O)/(L·S)。鼻腔有阻塞性病变时,鼻阻力升高;萎缩性鼻炎或鼻甲切除过大导致空鼻症(noseemptysyndrome)时,鼻阻力明显减少。
(AcousticRhinometry)主要用于定量判断鼻腔及鼻咽腔容积、最小横截面积,进而对鼻腔及鼻咽部疾病的病变程度、疗效、甚至疾病的性质作出客观评价。
正常声反射鼻测量曲线可见曲线在鼻腔前部显示有两个明显狭窄处。第一狭窄处为鼻内孔位置,第二狭窄处为下鼻甲前缘位置。健康人鼻腔最小横截面积位于鼻腔前部,曲线从前向后呈渐增高趋势。
鼻腔段曲线突然显着增高见于鼻中隔穿孔及萎缩性鼻炎患者,曲线增高程度与鼻中隔缺损面积或萎缩性鼻炎严重程度相关。鼻腔段曲线突然显着降低见于鼻炎、鼻息肉等鼻腔增生性疾病患者及鼻阈狭窄者。曲线后段显着增高见于腭裂病人。曲线后段低平见于腺样体肥大
、阻塞性睡眠呼吸暂停综合征、鼻咽癌等鼻咽部增生性疾病病人。异常曲线的变异位置与鼻腔或鼻咽部病变位置基本一致。
(二)鼻自洁功能检查法(self-cleaningfunctiontestofnose)主要通过对鼻粘液纤毛传输系统的检查来判定鼻的自洁功能。常用糖精实验(saccharintest):,。嘱受检者每15s吞咽一次,当其感到咽部有甜味时立即报道,记录从放置糖精颗粒到感到咽部有甜味时的时间即为糖精受粘液纤毛推动由前向后的移行时间。以细卷绵子由前鼻孔插至咽后壁,测量糖精放置处至咽后壁的距离,以此距离除以移行时间所得之商即为鼻粘液纤毛传输速度。成人正常值为~,。当有鼻腔炎症时可使粘液纤毛传输速度减慢,近年国内外常以糖精实验结果作为鼻、鼻窦疾病治疗效果、各种鼻部药物筛选的指标之一。
(三)嗅觉功能检查法(olfactorytest)
(smellbottlestest)将含有常见5种不同气味的溶液(如蒜、醋、香精酒精、煤油等)分别装于形状相同的5个褐色小瓶中,让受检者辨别各瓶的气味。能嗅出全部气味者为嗅觉存在。只辩出2种以下者为嗅觉减退。
(smellthresholdtest)以多数人可嗅到的最低嗅剂浓度为一个嗅觉单位,将该嗅剂按1~10嗅觉单位配成10瓶,选出7种嗅剂,共配成大小相同的70个褐色瓶。让受检者依次嗅出各瓶气味,测出其最低辨别阈。也可以7×10小方格绘出嗅谱图,使结果更为直观。
(olfactoryevokedpotentials,OEP)嗅觉诱发电位系由气味剂(odrants)或电脉冲刺激嗅粘膜,应用计算机叠加技术,在头皮特定
部位记录到的特异性脑电位。由气味剂刺激诱发者亦称嗅性相关电位(olfactoryevent-relatedpotentials,OERP)。
作为一项客观而灵敏的电生理指标,对于嗅觉系统及其相关疾病的诊断具有重要的临床应用价值。
(1)嗅觉障碍的诊断:可诊断嗅觉减退、嗅觉倒错和婴幼儿、脑损伤患者的嗅觉水平的检查。
(2)手术监测和评价:嗅觉系统邻近区域的手术,尤其是前颅窝和某些涉及筛顶的鼻部手术,很容易伤及嗅觉系统,引起嗅觉功能障碍。应用嗅性诱发电位对嗅觉水平作术中监测,可以降低手术并发症的发生率。术后应用嗅性诱发电位检查嗅觉水平,可以客观评价手术效果,促进术式的改进。
(3)某些临床疾病的辅助诊断:嗅觉系统疾病如嗅神经母细胞瘤,另外如帕金森病、阿茨海默病、多发性硬化、颞叶癫痫等疾病早期往往伴有嗅觉水平的下降,故嗅觉诱发电位可用于该些疾病早期诊断的参考。
第五节鼻及颅面影像学检查法
(一)X线普通检查:根据检查目的受检者须采取不同体位摄取平片。
,轴位可判断骨折是哪侧。
(nose-chinposition),又称华特位(Waterposition)主要用于检查上颌窦,也可显示筛窦、额窦、鼻腔和眼眶。鼻额位(occipital-frontalposition),又称柯德威尔位(Caldwellposition),主要用于检查额窦和筛窦,也可显示上颌窦、鼻腔和眼眶。因有多结构重影,故从平片上可大体了解窦腔形态、
有无粘膜增厚、占位性病变、窦壁完整与否。对诊断鼻窦炎症、窦内新生物、外伤以及受累的临近器官(眼眶、颅内)病变可提供一定信息。
(二)X线计算机断层摄影(computedtomography,CT):可清楚显示鼻、鼻窦的骨、软组织、含气窦腔和临近部位(眼眶、颅底、翼腭窝及鼻咽部)等处解剖影象及病变范围,为便于更清楚地观察骨结构和软组织,CT图像应通过调整窗宽(windowwidth)和窗位(windowlevel)分别摄取骨窗和软组织窗影像。骨窗窗宽为+1500~4000Hu,窗位是+150~400Hu。如要区分不同软组织,或鉴别是否肿瘤,宜用+300~400Hu的窗宽和+40~50Hu的窗位。常用的扫描位置有冠状位、横切位和矢状位。冠状位扫描可很清楚地显示鼻道解剖变异和与鼻窦的交通情况,可显示筛顶与脑、眼眶与鼻窦的交界影像,对判定鼻窦炎症程度和制定手术方案有重要指导意义。横切位扫描多用于评估外伤程度、骨质破坏情况和肿物扩展范围等。矢状位少用,可用于观察额窦、蝶窦形态及与颅底的关系。
(三)磁共振成像(magneticresonanceimaging,MRI):磁共振成像不受骨影干扰,对软组织辨认能力高于CT,能准确判定鼻、鼻窦肿瘤的位置、大小及浸润程度,并能详细观察肿瘤与周围软组织、淋巴结的解剖关系,由于血管内流动的血液使磁共振信号丢失所产生的“流空效应”,使得磁共振能准确反映出肿瘤与血管的关系。
咽的检查法
咽部的检查首先应对患者的面容和表情进行观察,因为在有些咽部的疾病可出现特殊的表现。然后可应用压舌板、间接鼻咽镜、间接喉镜等作口咽、鼻咽及喉咽部的仔细检查。某些疾病需要作鼻咽或口咽部的触诊以及颈部淋巴结检查。对某些病人需要进一步行鼻咽内镜、纤维喉镜、硬性喉镜、CT以及磁共振等检查。
第一节一般望诊
面容与表情
检查病人时,要求病人摆正头位,处于松弛状态。然后观察病人的面容、表情。某些咽部疾病有其特征性的面容与表情,认识这些表现,有助于尽快准确地做出诊断。
,颈项僵直,头部倾向病侧,口微张而流涎,张口受阻,常用手托住患侧脸部,语音含糊不清,似口中含物,多为扁桃体周脓肿。
,头颈僵直,头偏向一侧,说话及哭声含糊不清,烦躁,拒食或吸奶时吐奶或奶汁反流入鼻腔,多为咽后脓肿。
,缺乏表情,上颌骨变长,腭骨高拱,牙列不齐,上切牙突出,说话带闭塞性鼻音,伴阵发性干咳,咽扁桃体肥大(腺样体肥大)可能性大。
,面色苍白,虚弱,口内有恶臭,呈恶液质,多为咽部或口腔恶性肿瘤。
,一般情况衰弱,双侧下颌或颈部淋巴结肿大,声音嘶哑甚至伴有吸气性呼吸困难的儿童,应怀疑咽喉白喉。目前较少见。
,切牙呈锯齿状,或有间质性角膜炎者,多为先天性梅毒,极少见。
二、口咽部检查
检查者应按顺序检查口腔及口咽部:先观察牙、牙龈、硬腭、舌及口底有无出血,溃疡及肿块。然后用压舌板轻压病人舌前2/3处,使舌背低下,观察咽部的形态变化和粘膜色泽。注意有无充血,肿胀,隆起,干燥,脓痂,溃疡,假膜或异物等病变,并观察以下部位:
(softpalate):观察软腭有无瘫痪,可嘱病人发“啊”声,一侧瘫痪者,健侧向上运动正常,患侧不能运动或下垂。另外应观察软腭上有无充血、溃疡、缺损、膨隆及新生物等。
(uvula):观察有无水肿,过长。前者多为急性咽炎的表现,后者可见于慢性咽炎。