医疗保险基金检查方案.doc

该【医疗保险基金检查方案 】是由【phl805】上传分享，文档一共【6】页，该文档可以免费在线阅读，需要了解更多关于【医疗保险基金检查方案 】的内容，可以使用淘豆网的站内搜索功能，选择自己适合的文档，以下文字是截取该文章内的部分文字，如需要获得完整电子版，请下载此文档到您的设备，方便您编辑和打印。医疗保险基金检查方案
医疗保险基金检查方案
医疗保险基金检查方案
日照市医疗保险基金专项检查工作
领导小组成员名单
组长:王均明市人力资源和社会保障局党委副书记、
副局长
成员:厉建海市社会医疗保险事业处主任
徐雪市人力资源和社会保障局监察监督科
劳动监察支队支队长
吴世芬市人力资源和社会保障局劳动监察支队副科级干部
赵为爱市人力资源和社会保障局医疗保险事业
处副主任
安玉峰市人力资源和社会保障局规划财务科
科长
领导小组办公室设在市人力资源和社会保障局监察监督科
联系电话:0633-8866022,8866110
电子信箱:******@
附件2
医疗保险经办机构检查项目
序号
检查项目
具体内容
一
对定点医疗机构、零售药店的管理
1、协议管理状况:(1)协议内容是否依据政策调整及管理中主要问题进行准时修订;
(2)对于违反协议条款的是否依据协议内容进行相应处理。
2、监督检查状况:(1)对定点医疗机构、定点零售药店医疗保险工作状况有日常管理制度并落实;(2)对定点医疗机构、定点零售药店医疗保险工作状况进行有方案的检查。
二
医疗费用管理
3、就医审批流程是否健全及制度执行状况
4、医疗费用审核、结算、支付的岗位设置、工作流程及内把握度建设等
5、特病门诊和住院病人医疗费用审核、结算支付、监督检查状况;转诊转院等外地发生医疗费报销状况。
6、与定点医疗机构、零售药店的结算状况,有无回拨资金等状况。
三
举报处理
7、对投诉和举报的记录、调查和处理结果。
四
档案管理
8、建立医疗保险档案管理制度及执行状况。
医疗保险基金检查方案
医疗保险基金检查方案
医疗保险基金检查方案
附件3
医疗保险定点医疗机构检查项目
序号
检查项目
具体内容
一
医保管理制度建立状况
1、建立医保部门工作职责、病历审核、特殊病管理、处方管理、奖惩等制度。
二
门、急诊就医管理状况
2、开具的处方是否符合《处方管理方法》要求,是否存在重复处方、无诊断处方、分解处方等违规状况。
3、用药有无明显超量、超限级(制)等违规状况。
4、急症留观的病人管理是否符合医政要求
三
门规病种(门诊慢性病)
管理状况
5、门规病历的管理:(1)集中管理;(2)便利病人就医时调取;
(3)不允许病人自己保存病历。
6、门规病历书写是否与用药相符。
7、门规病人用药及检查是否符合门规病种的规定
(1)处方的药品用量是否与病历相符,有无超范围用药,有无串换诊疗项目等现象;
(2)限制类药品的使用是否合理;
(3)检查是否符合门规病种的费用支付范围;
(4)检查结果的保存及粘贴;
(5)中药及中成药的使用是否合理及符合有关规定。
医疗保险基金检查方案
医疗保险基金检查方案
医疗保险基金检查方案
四
住院就医管理状况
8、是否严格把握入、出院标准。
9、是否协同验证入院患者身份并准时对医保入院患者的信息进行登录;是否存在挂床、分解住院、冒名住院、伪造文书等违规问题。
10、住院期间检查、治疗、用药是否符合规定,检查结果的保存及粘贴;有无串换诊疗项目和药品现象,是否存在相同疗效药品重复搭车售药、搭车开药、出院超量带药等问题。
11、住院病人的药品比率是否符合有关规定。
12、落实自费医疗项目患者签字知情同意制度状况、供应日费用清单等制度状况。
13、使用自费药品的比率是否符合有关规定。
14、甲类药品的使用状况。
15、自动出院病人的再入院是否合理。
16、是否签署知情同意书。
17、住院费用结算是否符合相关规定。
五
收费状况
18、药品、器械等加价率是否符合规定。
19、收费是否符合规定,是否存在多收、乱收、分解收费、挂靠收费、独立收费项目等违规状况。
医疗保险基金检查方案
医疗保险基金检查方案
医疗保险基金检查方案
附件4医疗保险定点零售药店检查项目
序号
检查项目
具体内容
一
管理制度建立状况
1、建立配购药品的流程、服务公约、配售规定等制度状况,是否进行公示。
二
非处方药销售状况
2、有无套取现金现象。
3、是否存在刷社保卡(医疗保险卡)换购非医疗保险药或其他商品。
4、购非处方药品登记状况及相关单据保存状况。
三
处方药销售状况
5、是否凭医疗保险定点医疗机构医疗保险处方销售处方药。
6、配售药品是否超出处方剂量。
7、处方资料保存状况。
四
财务与结算管理
8、是否建立医保患者购药状况台账。
9、是否将自费药申报为医保药记账。
10、是否将乙类药品作为甲类药品结算;是否存在串换药品现象。
11、出入货单据、销售单据保存状况。
12、药品加价是否超标准、医保费用结算状况是否符合规定。
医疗保险基金检查方案
医疗保险基金检查方案
医疗保险基金检查方案
主题词:基金监督医疗保险检查通知
日照市人力资源和社会保障局办公室2010年7月2日印发
医疗保险基金检查方案
医疗保险基金检查方案
医疗保险基金检查方案