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姓名:出生日期:年月日近期免冠职业:文化程度:一寸照片身份证号:民族:婚检专用章住址工作单位联系电话对方姓名
----------------------------------以--下--由--医--生--填--写--------------------------------
编号:对方编号:
血缘关系:无表堂其他
既往病史:无心脏病肺结核肝脏病泌尿生殖系统疾病糖尿病高血压精神病
性病癫痫先天疾患
手术史:无有其他既往婚育史:无有(丧偶离异)
与遗传有关的家族史:无有盲聋哑精神病先天性心脏病血友病智力低下
糖尿病其他
患者与本人关系
家族近亲婚配:无有(父母祖父母外祖父母)
受检者签名:医师签名:
体格检查
血压:/mmHg特殊体态:无有精神状态:正常异常特殊面容:无有智力:正常异常(常识、判断、记忆、计算)皮肤毛发:正常异常五官:视力:左右辨色力:正常异常
听力:左右其他
颈部:甲状腺:正常异常其他
胸部:胸廓:正常异常肺:正常异常
心:心率次/分心律杂音:无有腹部:肝脾其他四肢:正常异常:肌萎缩麻痹痉挛震颤其他脊柱:正常异常第二性征:阴毛:正常稀少无
乳房:正常异常
生殖器:肛查(常规):外阴:分泌物:
子宫:附件:
阴道检查(必要时):外阴:阴道:宫颈:
子宫:
附件:
其他
常规辅助检查(检查报告附后)
血常规:尿常规:梅毒筛查:淋病筛查:转氨酶:乙肝表面抗原:胸透:
其他特殊检查
必要时根据需要确定检查项目
检查结果:未见异常
异常情况
疾病诊断
医学意见:符合结婚的医学条件
建议暂缓结婚
建议采取长效或永久性措施后可以结婚
其他婚前卫生指导
婚前卫生咨询:内容
本人(监护人)签名:出具《婚前医学检查证明》日期年月日
检查医师
主检医师
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