乳腺良性肿瘤.doc

乳腺良性肿瘤
首次病程记录
查体可触及:

,约1cm,无不适,三月来逐渐增大至2cm;无乳房疼痛,无乳房皮肤红肿破溃及橘皮样改变,乳头无溢液、无凹陷。现至本院门诊诊治查B超:两侧乳腺小叶增生,右乳腺囊肿,左侧乳腺低回声肿块(BI-RADS 4a)拟“右乳肿物待查:纤维腺瘤?乳腺病?”入院进一步手术治疗。
,未见畸形;乳头无溢液,无凹陷,皮肤无橘皮样改变,右侧乳房外下方可及一肿块,大约2cm,质中,活动可,边界清,无压痛。左乳未及明显异常。双侧腋下未及肿大淋巴结。
4. B超(本院,2014-01-12):双乳腺小叶增生,右乳腺低回声肿块。
诊断依据:1、发现右乳肿块三月;2、双乳房对称,未见畸形;乳头无溢液,无凹陷,皮肤无橘皮样改变,右侧乳房外下方可及一肿块,大约2cm,质中,活动可,边界清,无压痛。左乳未及明显异常。双侧腋下未及肿大淋巴结;3、B超(本院,2014-01-12):双乳腺小叶增生,右乳腺低回声肿块。
鉴别诊断:1、乳纤维腺瘤:青中年女性多见,多无自觉症状,肿块质地中等,活动佳,B超及低回声肿块,病理可确诊;2、乳腺囊性增生:常见中年女性,乳房涨痛,可及颗粒、结节状,大小不一肿块,质地韧,
病理可确诊;3、乳腺癌:早期多为单发质硬无痛性肿块,后期可出现乳房皮肤凹陷和橘皮样改变,肿块粘连活动不佳,B超可及肿块周围彩色血流,病理可确诊。
诊疗计划:
1、二级护理,普通饮食;
2、完善术前检查,查血常规、尿常规、大便常规、生化电解质、凝血功能;
3、若无手术禁忌,择期手术切除加病理检查。
查体不可触及:

,大者约1cm;无乳房疼痛,无乳房皮肤红肿破溃及橘皮样改变,乳头无溢液、无凹陷。现至本院门诊诊治查B超:双乳腺小叶增生,双乳腺低回声肿块。拟“双乳肿物待查:纤维腺瘤?乳腺病?”入院进一步手术治疗。
,未见畸形;乳头无溢液,无凹陷,皮肤无橘皮样改变,双乳可及增生结节。双侧腋下未及肿大淋巴结。
4. B超(本院,2015-01-31):双乳腺小叶增生,双乳腺低回声肿块。
诊断依据:1、体检B超发现双乳肿块三月;2、双乳房对称,未见畸形;乳头无溢液,无凹陷,皮肤无橘皮样改变,双乳可及增生结节。双侧腋下未及肿大淋巴结;3、B超(本院,2015-01-31):双乳腺小叶增生,双乳腺低回声肿块。
鉴别诊断:1、乳纤维腺瘤:青中年女性多见,多无自觉症状,肿块质地中等,活动佳,B超及低回声肿块,病理可确诊;2、乳腺囊性增生:常见中年女性,乳房涨痛,可及颗粒、结节状,大小不一肿块,质地韧,病理可确诊;3、乳腺癌:早期多为单发质硬无痛性肿块,后期可出现乳房皮肤凹陷和橘皮样改变,肿块粘连活动不佳,B超可及肿块周围彩色血流,病理可确诊。
诊疗计划:
1、二级护理,普通饮食;
2、完善术前检查,查血常规、尿常规、大便常规、生化电解质、凝血功能;
3、若无手术禁忌,择期微创手术切除加病理检查。
术前小结
③出血时间--分--秒;④凝血时间--分--秒;⑤;
6、顾兵副主任医师已诊治