产科护理病案讨论.doc

产科护理病案讨论
护理病案讨论
日期:2015年月日时间16:30
地点:产一科二病区会议室
主持人:张小芹主管护师(护士长)
主题:
主讲人:郭薇、
记录人:王磊清
参加人员:主管护师:张小芹
护师:吴霞、雷洁萍
护士:郭微、梁丽娟、高海婷、王丹、韩丹、齐欢、王清清、王
红娟、刘娜、田苗、艾彩瑞、周责贤、陈瑶瑶、鲁金、
张凤鸽、晁味味、侯宇梅、马攀、王磊清、王宏那、王鑫、
葛婷、刘娇、侯莉、刘彬彬、窦萌
内容记录:
一、主持人发言:1、介绍病例讨论目的
二、责任护士汇报病史:
1、简要病史:
一般资料:床号:0217 患者姓名:马华辉性别:女年龄:36 住院号:216635
入院诊断: (中度)(+)

+1周妊娠LSA待产
主诉:停经31+1周,阴道流液3天,于2015-11-06入院。
2、查体:体温:℃,脉搏:66次/分,呼吸:20次/分,血压:94/60mmHg,体重:59kg。身高:155 cm。
一般情况可,发育正常,营养中等,神志清楚,回答切题,自动体位,查体合作。全身皮肤粘膜无黄染,无皮疹及出血点。全身浅表淋巴结未触及。头颅外观无畸形,头发分布均匀。双眼睑无水肿、下垂,结膜无充血,巩膜无黄染,双侧瞳孔等大等圆,对光反射灵敏。耳廓无畸形,外耳道无分泌物,双侧乳突区无压痛。鼻外观无畸形,鼻中隔不偏曲,无鼻翼扇动,鼻道通畅,无分泌物,副鼻窦区无压痛。口唇红润无紫绀,口腔粘膜光滑,伸舌居中,咽部无充血,双侧扁桃体无肿大。颈软无抵抗,气管居中,甲状腺无肿大。胸廓对称无畸形,双侧呼吸动度一致,语颤无增强或减弱。双肺叩诊呈清音,肝浊音界位于右锁骨中线上第5肋间,双肺呼吸音清晰,未闻及干湿啰音。心前区无隆起,,搏动无弥散,未触及细震颤,心浊音界无扩大,心率66次∕分,律齐,心音有力,各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音,腹部膨隆,肝、脾肋下触诊不满意,移动性浊音阴性,肠鸣音4-5次/分。双肾区无叩击痛,肛门无外痔,外生殖器外观无异常。脊柱、四肢无畸形,活动自如。双侧下肢水肿(-)。
产科检查: 宫高:28cm,腹围:92 cm,胎方位: LSA , 胎心:135次/分。骨盆外测量:
24-27-19-9cm,耻骨弓角度:大于90°。肛诊未做。
3、辅助检查
血常规:WBC:×109/L,RBC: ×1012/L,HGB:88g/L,PLT 193×109/L 。2015-11-06(陕西中医学院二附院)
B 超:单胎、臀位、活胎,BPD:,AC:,,AFI:,
胎盘I+ 级,胎儿颈部可见脐带回声。 2015-11-06(本院)
心电图:窦性心动过速,心电轴不偏,大致正常心电图, 胸导低电压
1999年确诊为乙肝病毒携带者(1、5+),否认外伤、手术史;否认输血史;否认药物及食物过敏史;否认糖尿病、肾病史、高血压病史;预防接种史不详。
,未到过牧区及疫区,无特殊及不良嗜好。